Комплексный подход в лечении депрессивных состояний у пожилых пациентов

Для периода поздней взрослости (начиная с 60 лет) характерны специфические изменения в эмоциональной сфере человека: неконтролируемые аффективные реакции, склонность к беспричинной грусти, слезливость.

Уменьшение эмоциональности лишает новые впечатления яркости, отсюда привязанность пожилых людей к их прошлому. Одним из наиболее распространенных переживаний является старческая озабоченность. Это своего рода защитный механизм, позволяющий избежать сильных эмоциональных всплесков в действительно критических ситуациях. Другой защитный механизм – эмоциональное отстранение , внешне проявляемое как безразличие. О таком человеке родные говорят: он слышит и видит только то, что хочет. Но эмоциональное отстранение помогает избежать глубоких страданий – таких, например, как смерть близких людей.

Помимо активного использования защитных механизмов, типичным для старости является возрастно-ситуационная депрессия – равномерное и стойкое понижение настроения. Субъективно оно переживается как чувство ненужности, неинтересности всего происходящего. Существует три основных варианта проявления возрастной депрессии.

Ипохондрическая фиксация

Человек постоянно прислушивается к болезненным симптомам, живо обсуждает их с окружающими. Для него сверхценная идея – лечение, процедуры, приемы у врачей и медицинские препараты. В какой-то степени это тоже является защитным механизмом: пристальное внимание к своей болезни позволяет не замечать старость как таковую. Действительно, описывая свое состояние, люди стремятся всячески подчеркнуть несхожесть своих симптомов со старческими проявлениями: ведь болезнь может быть вылечена, а старость – это уже навсегда. Соответственно, воспринимая признаки старости как симптомы болезни, человек отрицает собственное старение.

Если я вам не нужна

– В общении со своими престарелыми родственниками многим доводилось слышать упреки: совсем забыл, не приезжаешь, не звонишь, я тебе не нужна. Даже «спасибо, что позвонил» звучит как упрек. Что делать?

-Нужно взрослеть. Перевоспитать родителей уже не получится, но измениться самим по отношению к ним еще реально. Родители часто привязываются к детям, видя в служении им смысл жизни. Моя знакомая одна воспитывала дочь. Ребенок рос болезненным. Но сейчас это уже взрослая женщина, которая живет далеко от Челябинска. Чтобы быть ближе к дочери, мать готова продать здесь всё и поехать к ней, но дочь-то уже устала от матери-наседки. Трагедия состоит в том, что они любят друг друга, но не могут быть вместе, потому что один посягает на личную свободу другого. Есть такой термин «психологическое донорство», когда родители присасываются к детям с вопросами «почему долго не приезжал, не звонил, не приходил?» Возможно, психологически это необходимо. Но «донорство» не должно быть в тягость. Чтобы не обострять ситуацию, нужно принять своих родителей такими, какие они есть. Чаще всего им от нас нужно немного внимания: забежать на чашку чая в выходные, порадовать новыми теплыми носочками или варежками, позвонить после работы на 3-15 минут.

Может быть, ваша мама привыкла любить, отдавая: «Если я ничего не могу вам дать больше, то я вам не нужна. Если я вам не нужна, то вы меня не любите», так тоже часто рассуждают. Ей хочется быть полезной хоть в чем-то! Поэтому, если она хочет связать для вас шарф или предлагает вам взять гостинцы, не отказывайте, ведь ей это нужнее, чем вам.

– Нужно ли работать на пенсии?

– Когда ты всю жизнь работаешь на 1-2 ставках, то думать некогда. Первоначальная задача — успеть. Успеть отвезти ребенка в садик, школу, секцию, не опоздать на работу. Успеть сдать отчет или проект в срок, успеть приготовить ужин. Мелкие неприятности выбивают из головы вечные вопросы: кто я, что я, для чего я? Когда человек выходит на пенсию, то сталкивается с тем, что не знает, как структурировать свободное время. Тогда, чтобы себя занять, вышедшие на пенсию идут работать вахтерами и охранниками, чтобы не тяготило безделье и не было депрессии и запоев.

Тенденция к вымыслам

Причем эти вымыслы будут свидетельствовать об особой значимости человека. Он стремится рассказать действительные эпизоды из своей биографии с преувеличением собственного участия или может выдумывать целые истории.

Если старческое беспокойство, эмоциональное отстранение и в определенной степени депрессия выполняют своеобразные защитные функции, то чувство ненужности способствует как психологическому, так и биологическому увяданию. Ему часто сопутствует чувство незащищенности. К сожалению, такое восприятие жизни типично для пожилых людей, хотя оно может совершенно не соответствовать реальной жизненной ситуации: пожилые люди могут иметь заботливых родственников, приносить реальную пользу, но все равно испытывать чувство ненужности.

У чувства ненужности есть два источника. Первый – когда человек перестает быть нужным самому себе и проецирует это отношение на окружающих. Вторым источником является слабость человека. С выходом на пенсию уменьшается количество способов быть нужным из-за снижения материального достатка, физических сил, и это может восприниматься как угроза целостности человека.

Комплексный подход в лечении депрессивных состояний у пожилых пациентов

Клинически депрессивный эпизод проявляется основными и дополнительными симптомами. К основным относятся: депрессивное настроение, не характерное для данного человека, в течение большей части дня, почти каждый день, сильно зависящее от обстоятельств и продолжающееся в течение минимум 2 недель; потеря интереса или удовольствия от деятельности, обычно приятной для данного индивида; потеря энергии или повышенная утомляемость. К добавочным симптомам относятся: неуверенность в себе или снижение самооценки, необоснованное самообвинение или чрезмерное и неуместное чувство вины; повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве или любые проявления суицидального поведения; признаки затруднений в мышлении или концентрации внимания, такие как нерешительность и склонность к сомнениям или соответствующие жалобы; мрачные и пессимистические ожидания от будущего; любые нарушения сна (на 2 часа меньше или больше, ночные пробуждения); изменение аппетита (снижение или повышение) с соответствующим изменением массы тела [1].

У пожилых пациентов депрессивные расстройства протекают тяжелее, чем у молодых лиц, и имеют характерные особенности:

взаимное перекрытие соматических и психических симптомов;
минимальное проявление печали;
соматизация/непропорциональные жалобы, связанные с соматическим расстройством;
невротические расстройства при недавнем начале депрессии;
состояния с расплывчатыми жалобами на боль;
преднамеренное самоповреждение;
депрессивная «псевдодеменция» — обратимые заметные трудности в концентрации внимания и запоминании;
развитие депрессии на фоне деменции;
апатия, низкий уровень мотивации;
нарушение сна;
спутанность сознания;
повышенная раздражительность и заострение патологических черт личности [2,3].

Часто депрессия у пожилого пациента сочетается с когнитивными нарушениями.

В патогенезе депрессии важную роль играют биохимические нарушения. Для депрессии характерно нарушение гомеостаза нервной системы с патологическим повышением или ослаблением центрального торможения, где главную роль играет гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) [4]. ГАМК образуется из L-глутамата под действием фермента глутаматдекарбоксилазы и метаболизируется с помощью ГАМК-трансаминазы до полуальдегида янтарной кислоты, который, в свою очередь, превращается в сукцинат в реакции дегидрирования [5]. ГАМК-ергические механизмы глубоко связаны с патогенезом депрессивных и тревожных расстройств; они формируют единый депрессивно-тревожный континуум. В первую очередь ГАМК участвует в подавлении характерного для стрессовых состояний оксидативного стресса с повышением перекисного окисления липидов. При депрессивных расстройствах существенно нарушается гомеостаз с формированием патологически отклоняющихся от нормы уровней ключевых гормонов — адренокортикотропина, кортизола и тестостерона, кортиколиберина, катехоламинов, окситоцина, ренина, пролактина и вазопрессина. Основная роль в регулировании описанных нарушений традиционно отводится ГАМКА, но в последние годы все большее внимание в данной области привлекают и ГАМКВ-рецепторы [6]. Система ГАМК постоянно взаимодействует с системой НМДА; чрезмерная активность НМДА также ингибируется ГАМК [7].

ГАМК модулирует проведение ноцицептивных сигналов и развитие депрессии нейронов коры [4]. Недостаток ГАМК может стать одним из условий, способствующих сочетанному развитию у пациента мигрени и депрессии, а профилактическая терапия, модулирующая ГАМК-ергическую передачу в ЦНС, может быть патогенетически оправдана для лечения обоих заболеваний [4]. В этой связи обоснован поиск ГАМК-ергических препаратов, которые могут быть привлечены как компонент комплексной терапии депрессии.

Наличие депрессии у пациентов пожилого возраста обязательно требует назначения соответствующей антидепрессивной терапии, в отсутствие которой достичь значимого клинического эффекта крайне трудно. При этом следует использовать антидепрессанты широкого спектра действия (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты), влияющие не только на эмоциональные, но и на когнитивные, двигательные, поведенческие, соматические симптомы депрессии и одновременно характеризующиеся хорошей переносимостью.

Комплекс основной терапии депрессии можно дополнить препаратом «Пикамилон», что будет способствовать оптимизации лечения.

Ноотропный препарат «Пикамилон» имеет активное вещество — никотиноил-гамма-аминомасляную кислоту (N-никотиноил-гамма-аминобутировой кислоты натриевая соль). Важными эффектами данного средства являются расширение сосудов головного мозга, а также транквилизирующее, психостимулирующее, антиагрегантное и антиоксидантное действия. Активное вещество препарата улучшает функциональное состояние мозга за счет нормализации метаболизма тканей и влияния на мозговое кровообращение, причем регистрируется увеличение объемной и линейной скорости мозгового кровотока, уменьшение сопротивления мозговых сосудов, подавление агрегации тромбоцитов, улучшение микроциркуляции. Действие «Пикамилона» на рецепторном уровне реализуется через хлорные каналы ГАМКА-рецепторов [8].

При курсовом приеме «Пикамилон» повышает физическую и умственную работоспособность, уменьшает головную боль, улучшает память, нормализует сон; способствует снижению или исчезновению чувства тревоги, напряжения, страха; улучшает состояние больных с двигательными и речевыми нарушениями.

Препарат широко применяется по ряду показаний, в частности: при цереброваскулярной недостаточности, астении; при тревоге, раздражительности, эмоциональной лабильности; астениях различного генеза; для купирования острой алкогольной интоксикации; при энцефалопатиях, а также — в составе комплексной терапии — для профилактики мигрени. «Пикамилон» обладает хорошо проверенным в клинических условиях профилем безопасности.

Таким образом, «Пикамилон» может применяться в составе комплексной терапии депрессии у пожилых пациентов с ярко выраженными признаками раздражительности, тревожности, когнитивным снижением.

Список литературы

Всемирная организация здравоохранения. МКБ-10, классификация психических и поведенческих расстройств: клинические описания и диагностические указания. Женева. Швейцария. ВОЗ, 1992. 300 с.2. Корнетов Н.А. Депрессия в пожилом возрасте: диагностика, тактика ведения и терапия // Клиническая геронтология. 2012. Т. 18. № 11-12. С. 49-56.3. Sekhon S, Marwaha R. Depressive Cognitive Disorders. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020.4. Kellerman, Rick D. Conn’s Current Therapy 2020. Elsevier, 1545 p.5. Войтенков В.Б., Кошкин Ю.А., Виноградова К.А., Топеха И.М., Киселева Л.Н., Карташев А.В. Гамма-аминомасляная кислота, опухолевый рост и метастазирование // Справочник врача общей практики. 2013. № 8. С. 83-88.6. Evenseth LSM, Gabrielsen M, Sylte I. The GABA(B) Receptor-Structure, Ligand Binding and Drug Development. 2020;25(13):3093. doi: 10.3390/molecules25133093.7. Adell A. Brain NMDA Receptors in Schizophrenia and Depression. 2020;10(6):947. doi: 10.3390/biom10060947.8. Силкина И.В., Ганьшина Т.С., Середенин С.Б., Мирзоян Р.С. ГАМК-ергический механизм цереброваскулярного и нейропротекторного эффектов афобазола и пикамилона // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2005. Т. 68. № 1. С. 20-24.

Профилактика депрессии у пожилых людей

Когда пожилой человек пришел за помощью в соответствующее медицинское учреждение, ему оказывают необходимую терапию специалисты определенных направлений, включая кардиолога и ревматолога. Однако, чаще всего, в рамках первичной консультации депрессию непросто диагностировать, и потому, далеко не все пациенты могут получить требуемое лечение. Нередко проявления депрессии у пожилых людей и вовсе остается без должного внимания, поскольку ее симптомы очень схожи с иными проблемами, возникающими у пациентов преклонных лет.

Как вывести из депрессии пожилого человека и не допустить ее негативного влияния?

Придерживаться правильного рациона питания.

Важно следовать следующим правилам:

Включайте в рацион разнообразные продукты, особенно растительного происхождения.
Несколько раз в день употребляйте хлеб, изделия из муки, крупы, картофель.
Употребляйте больше свежих фруктов и овощей, ешьте их в течение дня (суточная норма не менее 400 г). Хорошо, если они будут выращены в местности вашего проживания.
Держите под контролем употребление жира с пищей, его содержание не должно превышать 30 % от суточной калорийности. Советуем вместо животного жира включить в свой рацион растительные масла.
Вместо жирного мяса и мясных продуктов употребляйте бобовые, зерновые, рыбу, птицу или постное мясо.
Включите в рацион молоко, с низким содержанием жира, а также старайтесь употреблять молочные продукты, включая кефир, простоквашу, йогурт и сыр, отличающиеся низким содержанием жира и соли.
Отдавайте свое предпочтение продуктам с низким содержанием сахара. Ограничьте количество употребляемых сладостей и напитков, содержащих подсластители.
Следите за количество потребляемой соли, оно не должно быть больше одной чайной ложки – 6 грамм в сутки. Лучше выбирать йодированную соль.
В случае употребления спиртных напитков, помните, что содержание общего спирта в них не должно быть выше 20 г в день.
Выбирайте такие способы приготовления пищи, которые будут обеспечивать ее безопасность. К примеру, с помощью приготовления блюд на пару, в микроволновой печи, выпечки или кипячения удается снизить общую долю жира, масла, соли и сахара.

Важно, чтобы питание отличалось разнообразием и содержало преимущественно продукты растительного происхождения. В них содержатся биологически активные вещества и пищевые волокна (клетчатка), предотвращающие возникновение хронических заболеваний, в особенности сердечнососудистых и онкологических болезней.

В день пожилой человек должен съедать не менее 400 грамм фруктов и овощей. Данная рекомендация имеет научное обоснование, подтвержденное эпидемиологическими исследованиями. Согласно полученным данным, люди, ежедневно употребляющие 400 грамм фруктов и овощей, реже страдают сердечнососудистыми заболеваниями, определенными разновидностями рака, не испытывают дефицита микронутриентов. В фруктах и овощах содержится много витаминов, клетчатки, микроэлементов, антиоксидантов.

Обеспечить полноценный сон.

Важно отходить ко сну не позже 22–23 часов. Именно в этот временной интервал организм расслаблен, нервная система находится в спокойном состоянии, поэтому проблем с засыпанием не возникает. Человеку преклонных лет необходимо спать порядка 7–8 часов. Часто люди в возрасте страдают бессонницей, поэтому для того, чтобы быстрее и легче заснуть, рекомендуется гулять на свежем воздухе перед сном.

Умеренная физическая активность.

Для поддержания массы тела в требуемых границах (в соответствии с индексом массы тела), нужно каждый день уделять время умеренным физическим нагрузкам. Варианты могут быть самые разнообразные: прогулка в парке, зарядка, игры с детьми или внуками. Также можно записаться в секцию скандинавской ходьбы или пойти на плавание. Благодаря посещению спортивных тренировок можно завести новые знакомства.

Стараться жить полной активной жизнью.

Не забывайте встречаться с друзьями, проводить время с пользой для себя, путешествовать, посещать музеи, театры. Не нужно концентрироваться на возрасте, ведь так вам удастся избежать депрессии.

Важно подчеркнуть, что забота о состоянии здоровья людей преклонных лет в обязательном порядке должны быть включена в группу приоритетных задач, реализуемых правовым государством. Сегодня, к сожалению, далеко не все пенсионеры могут жить так, чтобы у них хватало средств на путешествия и спорт.

Поднять уровень психического здоровья людей преклонных лет удастся, если активно пропагандировать здоровый образ жизни и здоровую старость. Старайтесь быть ближе к родным и близким, не отказывайтесь от помощи и по возможности предлагайте ее сами.