Рецензии на книгу «Психотерапия. Системный поведенческий подход» Андрей Курпатов

Цель данного учебногопособия — дать читателю содержательное представление осовременных психотерапевтических методах, путях овладения профессиейпсихотерапевта и стандартах качества психотерапевтической помощи, атакже очертить границы профессиональной практики.

Рассматриваются такиеподходы, как психоанализ и психоаналитическая терапия, аналитическаяпсихология Юнга, нейролингвистическое программирование,человекоцентрированный подход, системная семейная психотерапия,когнитивно-бихевиоральная психотерапия, психодрама игештальт-терапия, а также освещаются этические основы психотерапии иизучение ее проблем за рубежом.

Когнитивно-бихевиоральная психотерапия и психоанализ традиционносчитаются двумя основными направлениями современной психотерапии.Так, в Германии лишь эти два направления признаны при университетахи, чтобы получить государственный сертификатспециалиста-психотерапевта с правом оплаты через страховые кассы,нужно обязательно иметь базовую подготовку по одному из них.Гештальт-терапия, психодрама, системная семейная психотерапия,несмотря на свою популярность, пока признаются лишь как видыдополнительной специализации.

Когнитивно-бихевиоральная, или когнитивная-поведенческая,психотерапия значительно моложе психоанализа. Хотя бихевиоризм кактеоретическое направление психологии возник и развивался примерно вто же время, что и психоанализ, то есть с конца прошлого века,попытки систематически применить принципы теории научения дляпсихотерапевтических целей относятся к концу 50-х – началу 60-хгодов. В это время в Англии в знаменитом госпитале Модсли Г. Айзенквпервые применил принципы теории научения для лечения психическихрасстройств. В клиниках США повсеместно начинает применяться методикаположительного подкрепления желаемых реакций у больных с сильнонарушенным поведением, так называемая техника «экономиижетонов». Все положительно оцениваемые действия больных(например, сам умылся, постелил постель и т. д.) получаютподкрепление в виде выдачи специального жетона. Затем этот жетонбольной может обменять на сладости или получить выходной дляпосещения семьи и т. д. В Южной Африке Д. Вольпе совместно со своимисотрудниками А. Лазарусом и Рахманом применяет павловский принципформирования условного рефлекса для лечения патологических страхов иразрабатывает метод систематической десенситизации — разрушенияусловнорефлекторной реакции страха путем постепенного приучения кпугающему стимулу с использованием техник воображения и релаксации(Wolpe, Lazarus, 1966).

Однако в это время бихевиоризм как объяснительная модельчеловеческого поведения подвергается резкой критике за своймеханицизм и игнорирование внутренней жизни человека.Стимульно-реактивная схема, описывавшая человеческое поведение каксумму реакций на различные стимулы и являвшаяся основнойтеоретической парадигмой в работе большинства американских психологовначиная с 20-х годов, явно исчерпала себя как средство изученияпсихики. В это время происходит когнитивная революция в психологии,доказавшая роль так называемых внутренних переменных, или внутреннихкогнитивных процессов, в человеческом поведении, появляютсяинформационные модели человеческой психики, которые описываютчеловека как активно перерабатывающего поступающую извне информацию исоздающего различные модели реальности, а не просто пассивнореагирующего на стимулы извне. Бихевиоризм был значительновидоизменен, а возникшая на его основе психотерапия была уже небихевиоральной, а бихевиорально-когнитивной. Сегодня можно говоритьлишь об отдельных техниках, базирующихся преимущественно настимульно-реактивной схеме, которые активно применяются и по сейдень; это прежде всего уже упомянутые техники модификации реакцийстраха, основанные на принципе десенситизации, и некоторые другие.

В настоящее время можно говорить о существовании различныхкогнитивно-бихевиоральных подходов, которые различные авторыобъединяют в группы по различным основаниям. Нам представляетсявозможным выделить три блока когнитивно-бихевиоральных подходов:

1. Методы, более близкие классическому бихевиоризму и основанные преимущественно на теории научения, то есть на принципах прямого и скрытого обусловливания. Эти подходы используют техники систематической десенситизации, конфронтации с пугающим стимулом, парадоксальную интенцию, техники положительного и отрицательного подкрепления, техники моделирования поведения, то есть научения на основе наблюдения за поведением модели. Из отечественных подходов к этой группе методов можно отнести эмоционально-стрессовую психотерапию Рожнова;
2. Методы, основанные преимущественно на теории информации, использующие принципы поэтапного построения внутренних моделей для переработки информации и регуляции поведения на их основе. Эти техники, хотя и уделяют большее внимание внутренним когнитивным схемам действия, так же, как первая группа техник, упрощенно рассматривают закономерности поведения человека, сводя их к модели компьютера. Сюда относятся различные техники решения проблем (problem-solving therapies) (Zurilla, 1988) и техники формирования совладеющих навыков (coping skills therapies) (Rerun, Rokke, 1988);
3. Методы, основанные на интеграции принципов теории научения и теории информации, а также принципов реконструкции так называемых дисфункциональных когнитивных процессов и некоторых принципов динамической психотерапии. Это, прежде всего, рационально-эмотивная психотерапия Альберта Эллиса и когнитивная психотерапия Арона Бека. Сюда же можно отнести подходы В. Гвидано (Guidano, 1988) и Г. Лиотти (Liotti, 1988), а также М. Махони (Machoney, 1993). Эти интегративные когнитивно-бихевиоральные подходы, свободно используя техники первых двух блоков, ставят в качестве главной задачи изменение дисфункциональных способов мышления, которые, по мнению авторов, являются источником неадекватного болезненного поведения. При этом разными авторами большее или меньшее внимание уделяется прошлому опыту, в котором сформировались представления, верования и установки, обусловливающие поток дисфункциональных (например, тревожных или депрессивных) мыслей. Именно последнее заставляет методологов когнитивно-бихевиорального подхода говорить о недостаточной теоретической чистоте этих моделей и обвинять его представителей в скатывании в сторону динамической психотерапии (Dobson, 1988). Более нейтральные методологи говорят о пограничном статусе этой группы, называя эти подходы «мостом между бихевиоризмом и психоанализом» (Durssen, 1985).

История

Несмотря на то, что поведенческая терапия является одним из новейших методов лечения в психиатрии, приемы, которые в ней применяются, существовали уже в глубокой древности. Издавна было известно, что поведением людей можно управлять с помощью положительных и отрицательных подкреплений, то есть вознаграждений и наказаний (метод «кнута и пряника»). Однако лишь с появлением теории бихевиоризма эти методы получили научное обоснование.

Бихевиоризм как теоретическое направление психологии возник и развивался примерно в то же время, что и психоанализ (то есть с конца XIX века). Тем не менее, систематическое применение принципов бихевиоризма для психотерапевтических целей относятся к концу 50-х — началу 60-х годов.

Методы поведенческой терапии в значительной степени основаны на идеях русских ученых Владимира Михайловича Бехтерева (1857—1927) и Ивана Петровича Павлова (1849—1936). Работы Павлова и Бехтерева были хорошо известны за границей, в частности, книга Бехтерева «Объективная психология» оказала большое влияние на Джона Уотсона. Павлова называют своим учителем все крупнейшие бихевиористы Запада. (См. ещё: рефлексология)

Уже в 1915—1918 годах В. М. Бехтерев предложил метод «сочетательно-рефлекторной терапии». И. П. Павлов стал создателем теории об условных и безусловных рефлексах и о подкреплении, с помощью которого поведение может быть изменено (благодаря выработке желательных условных рефлексов или «угасанию» нежелательных условных рефлексов). Проводя эксперименты с животными, Павлов установил, что если кормление собаки сочетается с нейтральным стимулом, например, со звоном колокольчика, то в дальнейшем этот звук будет вызывать слюноотделение у животного. Павлов также описал феномены, связанные с выработкой и исчезновением условных рефлексов:

1. Угасание условного рефлекса: если в течение определенного времени нейтральный стимул больше не сопровождается подкреплением (например, звон колокольчика не сопровождается кормлением), то выработанный ранее условный рефлекс постепенно исчезает.
2. Генерализация условного рефлекса: рефлекторный ответ может возникнуть не только под воздействием подкрепляемого стимула, но и под воздействием стимулов, более или менее близких к нему. В дальнейшем эта идея была использована для создания теории фобий: например, если изначально фобия пациента касалась лишь какой-то конкретной ситуации, то в дальнейшем, под воздействием процесса генерализации, страх будут вызывать все большее количество ситуаций, имеющие какое-либо сходство с тем, что вызывало страх в начале.

Таким образом, Павлов доказал, что новые формы поведения могут возникать в результате установления связи между врожденными формами поведения (безусловными рефлексами) и новым (условным) раздражителем. Позднее метод Павлова получил название классического обуславливания.

Идеи Павлова получили дальнейшее развитие в работах американского психолога Джона Уотсона (1878—1958). Уотсон пришел к выводу, что классическое обуславливание, которое Павлов наблюдал у животных, существует также и у людей, и именно оно является причиной возникновения фобий. В 1920 году Уотсон провел эксперимент с грудным ребёнком. В то время, как ребёнок играл с белой крысой, экспериментаторы вызывали у него страх с помощью громкого звука. Постепенно ребёнок начал боятся белых крыс, а позднее также и любых пушистых животных . (См. ещё: метод «свиста» (НЛП))

В 1924 году ассистентка Уотсона, Мэри Кавер Джонс применила сходный метод для излечения ребёнка от фобии. Ребёнок боялся кроликов, и Мэри Джонс использовала следующие приемы:

1. Кролика показывали ребёнку издалека, во время кормления ребёнка.
2. В момент, когда ребёнок видел кролика, экспериментатор давал ему игрушку или конфету.
3. Ребёнок мог наблюдать, как другие дети играют с кроликами.
4. По мере того, как ребёнок привыкал к виду кролика, животное подносили все ближе и ближе.

Благодаря применению этих приемов страх у ребёнка постепенно исчез. Таким образом, Мэри Джонс создала метод систематической десенсибилизации, который успешно применяется для лечения фобий. Психолог Джозеф Вольпе (1915—1997) назвал Джонс «матерью поведенческой терапии».

Термин «поведенческая терапия» впервые был упомянут в 1911 году Эдвардом Торндайком (1874—1949). В 1940-х годах этот термин использовался исследовательской группой Джозефа Вольпе.

Вольпе проделал следующий эксперимент: поместив в клетку кошек, он подвергал их ударам электрического тока. У кошек очень скоро развилась фобия: они начали бояться клетки, если их приближали к этой клетке, они пытались вырваться и убежать. Затем Вольпе начал постепенно уменьшать дистанцию между животными и клеткой и давать кошкам корм в тот момент, когда они оказывались рядом с клеткой. Постепенно страх у животных исчез. Вольпе предположил, что с помощью сходного метода могут быть устранены фобии и страхи у людей. Таким образом был создан метод систематической десенсибилизации. Вольпе использовал этот метод главным образом для лечения фобий, социофобии и сексуальных расстройств, связанных с повышенной тревожностью.

Дальнейшее развитие поведенческой терапии связано в первую очередь с именами Эдварда Торндайка и Фредерика Скиннера, создавших теорию оперантного обуславливания. В классическом обуславливании Павлова поведение может быть изменено с помощью модификации исходных условий, в которых проявляется это поведение. В случае оперантного обуславливания, поведение может быть изменено благодаря стимулам, которые следуют за поведением («награды» и «наказания») .

Эдуард Торндайк (1874—1949), проводя эксперименты с животными, сформулировал два закона, которые до сих пор используются в поведенческой психотерапии :

1. «Закон упражнения» (англ. Law of exercise), утверждающий, что повторение определённого поведения способствует тому, что в дальнейшем это поведение будет проявляться с все более высокой вероятностью.
2. «Закон эффекта» (англ. Law of effect): если поведение имеет положительный результат для индивида, в будущем оно будет повторяться с более высокой вероятностью. Если же действие приводит к неприятным результатам, в будущем оно будет проявляться все реже или вообще исчезнет.

Фредерик Скиннер (1904—1990) продолжил исследования Торндайка и внес существенный вклад в развитие теории оперантного обуславливания. С точки зрения Скиннера, как у животных, так и у людей вероятность появления того или иного поведения напрямую связана с тем, к каким последствиям приводило это поведение в прошлом. В частности, Скиннер установил, что к исчезновению того или иного паттерна поведения может привести не только неприятный для индивида результат, но и отсутствие какого-либо результата. Разница заключается лишь в том, что при наличии неприятного результата паттерн поведения исчезает быстрее, чем при отсутствии какого-либо результата.

Метод классического обуславливания применялся также в клинике условно-рефлекторной терапии Эндрю Сальтера (1914—1996).

Идеи поведенческой терапии получили широкое распространение благодаря публикациям Ганса Айзенка (1916—1997) в начале 1960-х годов. Айзенк определил поведенческую терапию как применение современной теории научения в целях лечения поведенческих и эмоциональных расстройств. В 1963 г. был основан первый журнал, посвященный исключительно поведенческой психотерапии «Behavior Research and Therapy».

В 1950—1960 годах теория поведенческой терапии развивалась в основном в трех исследовательских центрах:

• В ЮАР — Вольпе, Арнольд Лазарус и Стенли Рахман. Эта группа разрабатывала главным образом методы тренинга самоутверждения и систематической десенсибилизации.
• В США ученики Скиннера Огден Линслей и Теодоро Айлон начали применять принципы оперантного обуславливания для лечения психических больных, в том числе с помощью методики жетонного подкрепления. Кроме того, в Стэндфордском университете работала группа Альберта Бандуры и Ричарда Х. Уолтерса (англ. Walters Richard H.), занимавшаяся развитием теории научения.
• В Институте психиатрии при Лондонском Университете работали Шапиро (англ. Shapiro M.B.), Йетс (англ. Yates A.J.) и Айзенк.

Оформление поведенческой психотерапии как самостоятельного направления произошло около 1950 года. Популярности этого метода способствовало растущее недовольство психоанализом, из-за недостаточной эмпирической базы аналитических методов, а также из-за длительности и высокой стоимости аналитической терапии в то время как поведенческие методики доказали свою результативность, причем эффект достигался всего за несколько сеансов терапии .

К концу 60-х годов поведенческая психотерапия была признана как самостоятельная и эффективная форма психотерапии. В настоящее время это направление психотерапии стало одним из ведущих методов психотерапевтического лечения. В 1970 годы методы поведенческой психологии стали использоваться не только в психотерапии, но и в педагогике, менеджменте и бизнесе .

Изначально методы поведенческой терапии были основаны исключительно на идеях бихевиоризма, то есть на теории об условных рефлексах и на теории научения. Но в настоящее время наблюдается тенденция к значительному расширению теоретической и инструментальной базы поведенческой терапии: в неё может быть включен любой метод, эффективность которого была доказана экспериментальным путём. Арнольд Лазарус назвал этот подход «Поведенческой терапией широкого спектра» или «мультимодальной психотерапией». Например, в настоящее время в поведенческой терапии применяются методы релаксации и дыхательные упражнения (в частности,диафрагмальное дыхание) . Таким образом, хотя поведенческая терапия основана на научно-обоснованных методах, она отличается эклектическим характером. Приемы, которые в ней используются, объединяет лишь то, что все они нацелены на изменение поведенческих навыков и умений. По определению Американской Ассоциации Психологов, «Поведенческая психотерапия включает, прежде всего, использование принципов, которые были развиты в экспериментальной и социальной психологии… Основной целью поведенческой терапии является построение и укрепление способности к действиям, повышение самоконтроля» .

Методы, сходные с приемами поведенческой терапии, использовались и в Советском Союзе начиная с 1920-х годов. Однако в отечественной литературе долгое время вместо термина «поведенческая психотерапия» использовался термин «условно-рефлекторная психотерапия».

Бихевиоризм как наука о поведении

Определение 1
Сущность идей бихевиоризма состоит в том, что любое поведение человека определено реагированием его на окружающую внешнюю среду. Это может быть реакция на имеющуюся ситуацию, или образ действий человека, которые обращены на приобретение подкрепления, или поведение, предопределенное стремлением избежать наказания.

Начало бихевиоризма было положено американским психологом и педагогом Эдвардом Торндайком. В исследованиях над животными им были выведены две закономерности:

1. «Закон упражнения» ‒ суть этого закон состоит в том, что учение совершается быстрее при повторении установленного действия.
2. «Закон эффекта» ‒ если развитие связи между стимулом и реакцией порождает чувство удовлетворения, то связь закрепляется; если же формирование связи сопровождается болью или раздражением, связь слабеет. Данный закон с течением времени был пересмотрен.

Готовые работы на аналогичную тему

• Курсовая работа Бихевиоральная психотерапия 430 руб.
• Реферат Бихевиоральная психотерапия 240 руб.
• Контрольная работа Бихевиоральная психотерапия 250 руб.

Получить выполненную работу или консультацию специалиста по вашему учебному проекту Узнать стоимость

Торндайк разработал метод проб и ошибок, в котором сама по себе ситуация может выступать стимулом, а поведение вырабатывается в процессе актов (действий). Торндайк сформировал теорию, которая основывалась на том, что поведение складывается чувствами: дискомфорта и удовольствия.

В начале XX столетия Иван Петрович Павлов, советский и российский физиолог, также проводил исследования над животными с задачей установить взаимосвязь стимулов и реакций. Он обнаружил присутствие у животных рефлексов, которые были заложены самой природой, а также способность формировать искусственно отдельные рефлексы при помощи стимулирования.

Соотечественник Торндайка Джон Бродес Уотсон отвергал факт сознания как такового. По его мнению, психология – это естественнонаучная дисциплина, целью которой является расчет проявления реакций человека на стимулы, предугадывание поведения и его контроль. В своих исследованиях он определил три первичных реакции – любовь, гнев и страх. Все остальное поведение, по суждению Уотсона, это наслаивание на первичное реактивное поведение. Исследования Джона Уотсона не были оценены пуританской американской публикой, а их выводы носили сомнительную достоверность.

Появились вопросы по этой теме? Задай вопрос преподавателю и получи ответ через 15 минут! Задать вопрос

Показания

Поведенческая психотерапия применяется при широком спектре расстройств: при психических и так называемых психосоматических расстройствах, а также при чисто соматических заболеваниях. Она особенно полезна при лечении тревожных расстройств, в частности при панических расстройствах, фобиях, навязчивостях, а также лечении депрессий и других аффективных расстройств, нарушениях приёма пищи, сексуальных проблемах, шизофрении, асоциальном поведении, расстройствах сна и внимания, гиперактивности, аутизме, трудностях в обучении и других нарушениях развития в детском возрасте, а также при языковых и разговорных проблемах .

Кроме того, поведенческая психотерапия может использоваться для преодоления стрессов и лечения клинических проявлений повышенного артериального давления, головных болей, астмы и некоторых желудочно-кишечных заболеваний, в частности энтеритов и хронических болей .

Выводы исследователей

Уолкап и его коллеги пришли к выводу, что все три типа лечения — когнитивно-поведенческая терапия, Zoloft или их комбинация — это эффективные краткосрочные методы лечения детей с тревожными расстройствами. «Среди этих эффективных методов лечения комбинированная терапия дает лучшие шансы на положительный исход», заключают они.

• Zoloft действовал быстро, с быстрым начальным улучшением, но показывал небольшое дополнительное улучшение после восьми недель лечения.
• КПС требовала 8-12 недель, чтобы стали заметны первые результаты.

Поведенческая терапия плюс Zoloft

Большинство детей с тревожными расстройствами не получают диагноз и не лечатся, отмечает Грэм Дж. Эмсли, доктор медицинских наук из Юго-западного медицинского центра в Далласе университета штата Техас. Это очень плохо, говорит он, потому что исследования показали, что невылеченные тревоги сохраняются и во взрослой жизни. «Это исследование отвечает на самые убедительные вопросы о лечении тревожных расстройств: лечение все-таки помогает», отмечает Эмсли.

Золофт является антидепрессантом. Как и другие члены этого класса, препарат был связан с суицидальными мыслями у детей и взрослых. Но в данном исследовании у детей, принимающих Zoloft, не было больше суицидальных мыслей, чем у детей, принимавших таблетки плацебо. Однако дети, принмавшие Zoloft, сообщали о большей бессоннице, усталости, седативном эффекте и беспокойстве, чем дети в группе КПТ.

Когнитивно-поведенческая терапия была разработана в 60-х годах XX века американским психиатром Аароном Беком. Основная идея этой формы терапевтического лечения заключается в убеждении, что мысли, эмоции и поведение человека взаимно друг на друга влияют, создавая модели поведения, которые не всегда уместны.

Человек, под влиянием эмоций, закрепляет определенные формы поведения в отдельных ситуациях. Иногда копирует поведение других. Реагирует на различные явления и ситуации так, как к этому привык, часто не осознавая того, что вредит другим или себе.

Терапия нужна тогда, когда поведение или убеждения не являются объективными и могут создавать проблемы для нормальной жизни. Когнитивно-поведенческая психотерапия позволяет обнаружить это искаженное восприятие реальности и заменить его нужным.

Основные принципы

• Постулатом поведенческой терапии является идея о том, что шаблоны поведения играют решающую роль в развитии психологических расстройств. Например, при депрессии социальная изоляция является не только следствием депрессии, но и фактором, который утяжеляет депрессивное состояние пациента. Предполагается, что поведение может быть изменено с помощью применения тех или иных терапевтических методов.
• В поведенческой терапии используются лишь методы, эффективность которых была подтверждена экспериментальным путём, причем предпочтение отдается техникам, которые имеют однозначно позитивное влияние.
• Исходным пунктом терапии является проблема, которая беспокоит пациента в данный момент. Одним из основных принципов поведенческой терапии является правило «здесь и теперь».
• «Принцип минимального вторжения» (Kafner, 1991) постулирует, что в поведенческой терапии следует вмешиваться во внутреннюю жизнь пациента лишь в той степени, в которой это необходимо для решения его актуальных проблем.
• Относительность понятий «здоровье-болезнь» и «норма-отклонение». Поведенческий терапевт не навязывает клиенту свои представления о том, что является нормальным и здоровым поведением — целью терапии является выработка поведения, которое будет оптимальным и желательным для данного конкретного клиента.
• В поведенческой терапии обычно терапевт играет активную и директивную роль. Техника «выговаривания» своих проблем и переживаний в поведенческой терапии не приветствуется. Пациент главным образом отвечает на вопросы, которые ему задают, и выполняет упражнения, которые рекомендует терапевт. Терапевт обычно работает по заранее выработанному плану, от которого он не отступает без необходимости.
• Одной из особенностей поведенческой терапии является то, что в ней иногда используется помощь членов семьи пациента (с согласия пациента), например, для выполнения «домашних заданий», для помощи при самонаблюдении, для усиления мотивации, и т. д.

Схема поведенческой терапии

Оценка состояния клиента

Эта процедура в поведенческой терапии называется «функциональным анализом» или «прикладным анализом поведения». На этом этапе в первую очередь составляется список паттернов поведения, которые имеют негативные последствия для пациента. Каждый паттерн поведения описывается по следующей схеме:

• Когда и как проявляется данный тип поведения?
• Насколько часто?
• Как долго он длится?
• Каковы его последствия в краткосрочной и в долгосрочной перспективе?
• При этом в поведенческой терапии принимается во внимание лишь то, что может быть наблюдаемо. Например, вместо того, чтобы говорить о страхе, который он испытывает, пациент должен рассказать о конкретных ощущениях связанных со страхом (сердцебиение, нарушения дыхания, и т. д.)

Затем выявляются ситуации и события, которые вызывают невротическую поведенческую реакцию (страх, избегание, и т. д.). С помощью самонаблюдения пациент должен ответить на вопрос: какие факторы могут увеличить или уменьшить вероятность появления желательного или нежелательного паттерна поведения? Следует также проверить, не обладает ли нежелательный паттерн поведения какой-либо «вторичной выгодой» для пациента, то есть скрытым положительным подкреплением данного поведения. Затем терапевт определяет для себя, какие сильные стороны в характере пациента могут быть использованы в терапевтическом процессе. Важно также выяснить, каковы ожидания пациента в отношении того, что может дать ему психотерапия: пациенту предлагается сформулировать свои ожидания в конкретных терминах, то есть указать, от каких поведеческих паттернов он хотел бы избавиться, и каким формам поведения он хотел бы научиться. Необходимо проверить, являются ли эти ожидания реалистическими . Для того, чтобы получить наиболее полную картину состояния пациента, терапевт выдает ему вопросник, который пациент должен заполнить дома, с использованием, в случае необходимости, метода самонаблюдения. Иногда этап начальной оценки занимает несколько недель, поскольку в поведенческой терапии крайне важно получить полное и точное описание проблемы пациента.

В поведенческой терапии данные, полученные на этапе предварительного анализа, называются «базовым уровнем» или «отправной точкой» (англ. baseline). В дальнейшем эти данные используются для оценки эффективности терапии. Кроме того, они позволяют пациенту осознать, что его состояние постепенно улучшается, что повышает мотивацию для продолжения терапии .

Составление плана терапии

В поведенческой терапии считается необходимым, чтобы в работе с пациентом терапевт придерживался определенного плана, поэтому после оценки состояния пациента терапевт и пациент составляют список проблем, которые следует решить. Однако не рекомендуется работать с несколькими проблемами одновременно. Множественные проблемы должны решаться последовательно. Не следует переходить к следующей проблеме, пока не будет достигнуто значительное улучшение в работе с предыдущей проблемой. При наличии сложной проблематики целесообразно разбить её на несколько компонентов. При необходимости терапевт составляет «лестницу проблем», то есть диаграмму, которая показывает, в каком порядке терапевт будет работать с проблемами клиента. В качестве «мишени» выбирается паттерн поведения, который следует изменить в первую очередь. При этом для выбора используются следующие критерии:

• Тяжесть проблемы, то есть то, насколько большой ущерб данная проблема приносит пациенту (например, препятствует его профессиональной деятельности) или представляет опасность для пациента (например, тяжелая алкогольная зависимость);
• То, что вызывает наиболее неприятные ощущения (например, панические атаки);
• «Центральность» проблемы. Этот критерий учитывает, насколько решение данной проблемы поможет решению прочих проблем пациента.

В случае недостаточной мотивации пациента или неверия в свои силы терапевтическую работу можно начать не с самых важных проблем, а с легкодостижимых целей, то есть с тех паттернов поведения, которые проще всего изменить, или которые пациент хочет изменить в первую очередь. Переход к более сложным задачам производится лишь после того, как решены более простые задачи. В ходе терапии психотерапевт постоянно проверяет эффективность используемых методов. Если изначально выбранные техники оказались нерезультативными, терапевту следует изменить стратегию терапии и использовать иные методики.

Приоритет в выборе цели всегда согласуется с пациентом. Иногда терапевтические приоритеты могут быть пересмотрены в ходе терапии.

Теоретики поведенческой терапии считают, что чем конкретнее будут сформулированы цели терапии, тем эффективнее окажется работа терапевта. На этом этапе следует также выяснить, насколько велика мотивация пациента для изменения того или иного типа поведения.

В поведенческой терапии крайне важным фактором успеха является то, насколько хорошо пациент понимает смысл приемов, которые применяет терапевт. По этой причине обычно в самом начале терапии пациенту подробно объясняются основные принципы этого подхода, а также разъясняется цель каждого конкретного метода. Затем с помощью вопросов терапевт проверяет, насколько хорошо пациент понял его объяснения, и при необходимости отвечает на вопросы. Это не только помогает пациенту правильно выполнять упражнения, которые рекомендует терапевт, но и увеличивают мотивацию пациента ежедневно выполнять эти упражнения.

В поведенческой терапии широко распространено использование метода самонаблюдения и применение «домашних заданий», которые пациент должен выполнять ежедневно, или даже, при необходимости, несколько раз в день. Для самонаблюдения используются те же вопросы, которые были заданы пациенту на этапе предварительной оценки:

• Когда и как проявляется данный тип поведения?
• Насколько часто?
• Как долго он длится?
• Что является «пусковым механизмом» и подкрепляющими факторами данного паттерна поведения?
• Каковы его последствия в краткосрочной и в долгосрочной перспективе?

Давая пациенту «домашнее задание», терапевт обязательно должен проверить, правильно ли пациент понял, что он должен делать, и имеет ли пациент желание и возможность ежедневно выполнять это задание.

Не следует забывать, что поведенческая терапия не сводится лишь к устранению нежелательных паттернов поведения. С точки зрения теории бихевиоризма, любое поведение (как адаптивное, так и проблемное) всегда выполняет какую-то функцию в жизни человека. По этой причине, при исчезновении проблемного поведения в жизни человека образуется своего рода вакуум, который может оказаться заполненным новым проблемным поведением. Для того чтобы этого не произошло, составляя план поведенческой терапии, психолог предусматривает, какие формы адаптивного поведения следует выработать для замены проблемных паттернов поведения. Например, терапия фобии не будет полной, если не будет установлено, какие формы адаптивного поведения заполнят время, которое пациент посвящает фобическим переживаниям. План терапии должен быть составлен в позитивных терминах и указывать, что пациент должен делать, а не то, чего он делать не должен. Это правило получило в поведенческой терапии название «правило живого человека» — поскольку поведение живого человека описывается в положительных терминах (то, что он способен делать), в то время как поведение мертвого человека может быть описано лишь в отрицательных терминах (например, мертвый человек не может иметь вредные привычки, испытывать страх, проявлять агрессию, и т. д.).

Завершение терапии

Как подчеркивает Джудит Бек, терапия, ориентированная на изменение поведения, не устраняет раз и навсегда проблемы клиента. Целью терапии является лишь научение тому, как справляться с трудностями по мере их появления, то есть «стать своим собственным психотерапевтом» . Известный поведенческий психотерапевт Махони (англ. Mahoney, 1976) считает даже, что клиент должен стать «ученым-исследователем» собственной личности и своего поведения, что поможет ему решать проблемы по мере их возникновения (в поведенческой терапии это обозначается термином самоменеджмент) . По этой причине на завершающем этапе терапии терапевт спрашивает клиента о том, какие приемы и методики оказались наиболее полезными для него. Затем терапевт рекомендует применять эти приемы самостоятельно, не только при возникновении проблемы, но и в профилактических целях. Терапевт также обучает клиента распознавать признаки возникновения или возвращения проблемы, поскольку это позволит клиенту принять заблаговременные меры для того, чтобы справиться с проблемой или, по крайней мере, уменьшить негативный эффект этой проблемы .

• Как работает АВА терапия?

При данном подходе все сложные для аутистов навыки, включая речь, контактность, творческую игру, умение слушать, смотреть в глаза, и прочее, разбиваются на отдельные мелкие блоки – действия. Затем каждое действие разучивается отдельно с ребенком, а впоследствии действия соединяются в единую цепь, образуя одно сложное действие. В процессе разучивания действий ребенку с расстройствами аутичного спектра специалист центра лечения аутизма дает задание, если справиться с ним один он не может, тогда дает подсказку, а потом вознаграждает ребенка за правильные ответы, игнорируя при этом неправильные.

ЭТАП № 1: «ЯЗЫК – ПОНИМАНИЕ». К примеру, одно упражнение из программы АВА «Язык – понимание». Специалист-терапист центра лечения аутизма дает ребенку стимул, или задание, например, «подними руку», следом дает подсказку (сам поднимает руку ребенка вверх), затем вознаграждает его за правильный ответ. Совершив некоторое количество попыток совместно (задание – подсказка – вознаграждение) делают попытку без подсказки: специалист дается задание ребенку: «Подними руку», и ожидает, даст ли ребенок самостоятельно правильный ответ. Если он правильно отвечает без подсказки тераписта, то получает вознаграждение (ребенка хвалят, отпускают играть, дают что-то вкусное и т.п.). Если ребенок не дает ответа или дает неправильный, терапист снова проводит несколько попыток, используя подсказку, а затем пробует опять без подсказки. Заканчивается упражнение, когда ребенок дал без подсказки правильный ответ.

Когда ребенок с аутизмом начинает без подсказки правильно отвечать в 90% случаев дачи задания, вводят новый стимул, к примеру, «кивни головой». Важно, чтобы первые два задания были максимально непохожими. Задание «кивни головой» отрабатывают таким же образом, как «подними руку».

ЭТАП № 2: УСЛОЖНЕНИЕ. Когда ребенок освоит выполнение задания «кивни головой» (сокращенно «КГ») в 90% случаев, задания начинают чередовать в свободном порядке, «кивни головой» и «подними руку»: сначала «КГ» — «ПР», затем «КГ» – «КГ» – «ПР», и в любом другом порядке. Два данных стимула считаются освоенными ребенком, когда он в произвольном порядке дает 90% правильных ответов из 100% при чередовании двух задний или стимулов. После этого вводят и отрабатывают до усвоения третий стимул, потом все три чередуют, вводят четвертый, и так далее.

ЭТАП № 3: ГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ НАВЫКОВ. Когда в запасе у ребенка накапливается много освоенных стимулов (включительно таких необходимых для ежедневной жизни стимулов, как «возьми (название предмета)», «дай (название предмета)», «иди сюда» и прочие), начинают работать с ребенком над обобщением. Генерализация навыков – это не что иное, как проведение упражнений в каких-то неожиданных местах, непривычных для занятий: в ванной, в магазине, на улице. Затем начинают чередовать людей, которые дают задания (тераписты, мама и папа, дедушки и бабушки, другие дети).

ЭТАП № 4: «ВЫХОД В МИР». Ребенок в какой-то момент не просто осваивает те стимулы, отрабатываемые с ним, но и начинает самостоятельно понимать новые стимулы без дополнительной отработки (к примеру, показывают ему один-два раза «закрой дверь», и этого уже достаточно). Когда это случается, программа считается освоенной – аутичный ребенок может осваивать информацию дальше из окружающей среды, также как делают это обычно развивающиеся детки.

В арсенале АВА терапии имеется несколько сотен различных программ, включающих лечение аутизма с ЗПР (задержка психического развития), невербальную и вербальную имитацию, общую и мелкую моторику, понимание языка говорящего, называние предметов и действий, классификацию предметов (раскладывание карточек с собакой и кошкой в одну стопку, а карточек с ложкой и вилкой – в другую). Кроме того, коррекция аутизма детей включает программы типа «покажи, как ты…» (ребенок делает вид, что надевает шапку / причесывается / тушит пожар / крутит руль / мяукает, ловит мышей и прочее), освоение местоимений (научить ребенка правильно употреблять «я стою» – «ты стоишь»), ответы на вопросы «кто», «что», «как», «где», «когда», употребление слов «да» и «нет», и прочее. Вопрос, какая программа более эффективна в лечении аутизма, по сути, не имеет значения, поскольку у каждого ребенка свои индивидуальные особенности, и подход к нему так же требуется индивидуальный. Вместе с тем, можно назвать более продвинутые программы АВА – «Скажи, что будет, если…» (ребенок предугадывает исход действия), «Делай как (любое имя сверстника)», «Расскажи историю», «Позови играть (имя сверстника)», и так далее.

Конечная цель АВА терапии – дать ребенку с аутизмом средства для освоения окружающего мира самостоятельно.

Методы поведенческой терапии

• Имитационное научение — при использовании этого метода клиенту предлагается наблюдать и имитировать желательные паттерны поведения (например, поведение терапевта или ассистента терапевта). Для этого может использоваться не только «живая модель» (реальный человек), но и «символическая модель», которой может быть герой книги или образ, созданный воображением самого клиента. Одной из форм научения по образцу является самомоделирование. Этот прием заключается в том, что терапевт производит видеозапись успешных моментов поведения клиента, а затем демонстрирует клиенту эту видеозапись.
• Ролевой тренинг — методика, используемая для научения определенным типам поведения (например, тренинг навыков общения), является разновидностью ролевой игры. Эффект ролевого тренинга основан на сочетании приемов конфронтации, систематической десенсибилизации (что способствует снижению тревожности) и подкреплении удачного поведения в виде положительной обратной связи со стороны терапевта. При применении этой техники пациент и терапевт разыгрывают проблемную ситуацию. Эта техника может быть также использована в групповой терапии. Чаще всего пациент играет самого себя, но иногда это делает терапевт или кто-то из членов группы, что позволяет пациенту увидеть свою проблему со стороны, а также понять, что в этой проблемной ситуации можно действовать по-другому.
• Биологическая обратная связь — методика, в которой используется аппаратура, отслеживающая признаки стресса у пациента. По мере того как пациенту удается достичь состояния мышечного расслабления, он получает положительное зрительное или звуковое подкрепление (например, приятная музыка или изображение на экране компьютера).
• Методы отучивания (аверсивная терапия)
• Систематическая десенсибилизация
• Имплозивная терапия
• Шейпинг (моделирование поведения)
• Метод аутоинструкций
• Стресс-прививочная терапия
• Метод «остановки мысли»

Методы поведенческой терапии в образовательной практике

Функциональный анализ поведения — дисциплина, основанная на научных взглядах Б. Ф. Скиннера, а частности, на концепции оперантного обусловливания. Ведущим методом анализа поведения является метод функциональной оценки — выявления антецедентов (предшествовавших условий) и постцедентов (последствий) определенных действий с целью нахождения факторов, связанных с проявлением интересующего терапевта поведения. Прикладной анализ поведения — технологическая реализация функционального анализа поведения: методы разбора и изменения условий с целью коррекции поведения . Прикладной анализ поведения применяется в системе образования как для улучшения показателей — учебной успеваемости, дисциплины, посещаемости у всех детей, так и для инклюзии детей с ограниченными возможностями здоровья и проблемами с социальнизацией (например, с РАС) в общеобразовательные классы .

Проблемы, возникающие в ходе терапии

• Склонность клиента к многословной вербализации того, что он думает и чувствует, а также к стремлению найти причины своих проблем в том, что он пережил в прошлом. Причиной этого может быть представление о психотерапии как о методе, который «позволяет выговориться и понять самого себя». В этом случае следует объяснить клиенту, что поведенческая терапия заключается в выполнении конкретных упражнений, и её целью является не понимание проблемы, а устранение её последствий. Тем не менее, если терапевт видит, что клиенту необходимо выразить свои переживания или найти глубинную причину своих трудностей, то к поведенческим методам можно добавить, например, приемы когнитивной или гуманистической психотерапии.
• Страх клиента по поводу того, что коррекция его эмоциональных проявлений превратит его в «робота». В таком случае следует объяснить ему, что благодаря поведенческой терапии, его эмоциональный мир не станет беднее, просто на смену негативным и неадаптивным эмоциям придут приятные эмоции.
• Пассивность клиента или страх перед усилием, необходимым для выполнения упражнений. В этом случае стоит напомнить клиенту, к каким последствиям такая установка может привести в долгосрочной перспективе. В то же время можно пересмотреть план терапии и начать работу с более простых задач, разбивая их на отдельные этапы.

Иногда в подобных случаях в поведенческой терапии используется помощь членов семьи клиента.Иногда у клиента присутствуют дисфункциональные убеждения и установки, мешающие его вовлечению в терапевтический процесс. К этим установкам относятся:

• Нереалистические или негибкие ожидания в отношении методов и результатов терапии, что может быть разновидностью магического мышления (предполагается, что терапевт способен устранить любую проблему клиента). В этом случае особенно важно выяснить, каковы ожидания клиента, а затем составить четкий план терапии и обсудить этот план с клиентом.
• Убежденность в том, что за успех терапии ответственен лишь терапевт, а клиент не может и не должен прикладывать какие-либо усилия (внешний локус контроля) . Эта проблема не только существенно замедляет прогресс лечения, но и приводит к рецидивам после прекращения встреч с терапевтом (клиент не считает необходимым выполнять «домашние задания» и следовать рекомендациям, которые были ему даны в момент завершения терапии). В этом случае полезно напомнить клиенту, что в поведенческой терапии успех невозможен без активного сотрудничества клиента.
• Драматизация проблемы, например: «У меня слишком много трудностей, я никогда не справлюсь с этим». В этом случае полезно начать терапию с простых задач и с упражнений, позволяющих добиться быстрого результата, что повышает уверенность клиента в том, что он способен справиться со своими проблемами.
• Страх осуждения: клиент стесняется рассказывать терапевту о некоторых своих проблемах, и это препятствует выработке эффективного и реалистического плана терапевтической работы.

При наличии подобных дисфункциональных убеждений имеет смысл применить методы когнитивной психотерапии, помогающие клиенту пересмотреть свои установки.

Одним из препятствий к достижению успеха является недостаточная мотивация клиента. Как было указано выше, сильная мотивация является необходимым условием успешности поведенческой терапии. По этой причине мотивация к изменению должна быть оценена в самом начале терапии, а затем, в ходе работы с клиентом, её уровень следует постоянно проверять (не следует забывать, что иногда демотивация клиента принимает скрытые формы. Например, он может прекратить терапию, уверяя, что его проблема решена. В поведенческой терапии это называется «бегство в выздоровление»). Для повышения мотивации:

• Необходимо давать четкие и ясные объяснения по поводу важности и полезности применяемых в терапии приемов;
• Следует выбирать конкретные терапевтические цели, согласуя свой выбор с желаниями и предпочтениями клиента;
• Замечено, что часто клиенты концентрируют внимание на проблемах, которые ещё не решены, и забывают об уже достигнутых успехах. В этом случае полезно периодически оценивать состояние клиента, наглядно показывая ему прогресс, достигнутый благодаря его усилиям (это можно продемонстрировать, например, с помощью диаграмм).
• Особенностью поведенческой терапии является нацеленность на быстрый, конкретный, наблюдаемый (и измеряемый) результат. Поэтому, если существенного прогресса в состоянии клиента не наблюдается, то мотивация клиента может исчезнуть. В этом случае терапевт должен немедленно пересмотреть выбранную тактику работы с клиентом.
• Поскольку в поведенческой терапии терапевт работает в сотрудничестве с клиентом, следует объяснить, что клиент не обязан слепо выполнять рекомендации терапевта. Возражения с его стороны приветствуются, и любое возражение следует немедленно обсудить с клиентом и при необходимости вести изменения в план работы.
• Для повышения мотивации рекомендуется избегать однообразия в работе с клиентом; полезно использовать новые методы, вызывающие у клиента наибольший интерес.

При этом терапевт не должен забывать, что неуспех терапии может быть связан не с дисфункциональными установками клиента, а со скрытыми дисфункциональными установками самого терапевта и с ошибками в применении методов поведенческой терапии. По этой причине необходимо постоянно использовать самонаблюдение и помощь коллег, выявляя, какие искаженные когнитивные установки и проблемные типы поведения мешают терапевту добиться успеха в работе. Для поведенческой терапии характерны следующие ошибки:

• Терапевт дает клиенту «домашнее задание» или вопросник для самонаблюдения, но затем забывает об этом или не находит времени для того, чтобы обсудить полученные результаты. Такой подход может значительно снизить мотивацию клиента и уменьшить его доверие к терапевту.
• Для неопытных поведенческих терапевтов характерны отступления от предварительно выработанного плана терапии: терапевт может перейти к устранению новой проблемы, не завершив работу с предыдущей проблемой. Все это снижает эффективность терапии и уменьшает мотивацию клиента. По этой причине в поведенческой терапии рекомендуется заранее составлять четкий и реалистический план работы; терапевт должен, насколько возможно, следовать этому плану и не менять его без согласования с клиентом. Если изменение плана все-таки необходимо, не следует импровизировать — терапевт должен, совместно с клиентом, выработать новый план работы.
• Иногда терапевт работает лишь с отдельными симптомами и проблемами, которым соответствуют те или иные техники. При этом не принимается во внимание и не анализируется целостная картина нарушений, что неизбежно снижает эффективность работы и даже может привести к обратному негативному эффекту. По этой причине поведенческий психотерапевт должен обладать углубленными знаниями о клинической картине и психологических механизмах различных синдромов и патологий, и в своей работе он всегда должен стремиться к пониманию того, что стоит за той или иной частной проблемой.

Основные положения и техники поведенческой психотерапии.

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 6Следующая ⇒

Поведенческая психотерапия как систематический подход к диагностике и лечению психологических расстройств возникла относительно недавно – в конце 50-х гг.

Поведенческая психотерапия – направление в психотерапии, основанное на принципах бихевиоризма и рассматривающее психические расстройства как неэффективные формы поведения человека в процессе адаптации к существующим условиям. Оно является одним из ведущих направлений в современной психотерапии. Поведенческая терапия – это лечение, которое использует принципы научения для изменения поведения и мышления.

Цель поведенческой психотерапии – формирование и укрепление способности к действиям, приобретение техник, позволяющих улучшить самоконтроль.

Поведенческая психотерапия, по Дж.Фейдимену и Р.Фрейгеру (1994):

1) стремится помочь людям реагировать на жизненные ситуации так, как они хотели бы этого сами, т.е. содействовать увеличению потенциала их личного поведения, мыслей, чувств и уменьшению или исключению нежелательных способов реагирования;

2) не ставится задача изменить эмоциональную суть отношений и чувств личности;

3) позитивное терапевтическое отношение – необходимое, но недостаточное условие эффективной психотерапии;

4) жалобы пациента принимаются как значимый материал, на котором терапия фокусируется, а не как симптомы лежащей за ними проблемы;

5) пациент и психотерапевт договариваются о специфических целях психотерапии, понимаемых таким образом, что и пациент, и психотерапевт знают, когда и как эти цели могут быть достигнуты.

Теоретическим источником поведенческой терапии являлась концепция бихевиоризма американского зоопсихолога Дж.Уотсона и его последователей (1913), которые поняли огромное научное значение павловского учения о научных рефлексах, но толковали и использовали его механистически. Согласно взглядам бихевиористов, психическая деятельность человека должна исследоваться, как и у животных, лишь путем регистрации внешнего поведения и исчерпываться установлением соотношения между стимулами и реакциями независимо от влияния личности. По сути, бихевиоризм следовал давнему учению Декарта о “животных-машинах” и концепции французского материалиста XVIII в. Ламетри о “человеке-машине”. Бихевиоризм исключал из области своего рассмотрения все психологические феномены, не подлежащие строгому научному исследованию, фиксации и измерению. Все психические явления сводились к реакциям организма, преимущественно двигательным: мышление отождествлялось с речедвигательными актами, эмоции – с изменениями внутри организма. За единицу поведения принимается связь стимула и реакции. Основной метод бихевиоризма – наблюдение и экспериментальное изучение реакций организма в ответ на воздействия окружающей среды с целью выявления доступных математическому описанию корреляций между этими переменными. В настоящее время лишь немногие из американских психологов (наиболее последовательно и непримиримо – американский психолог Б.Скиннер) продолжают защищать постулаты бихевиоризма.

Рассмотрим различные виды научения в их значении для психотерапии.

Классическое обусловливание. Классическое обусловливание – способ формирования условного рефлекса, при котором первоначально индифферентный раздражитель, сближаясь по времени с действием раздражителя, вызывающего безусловный рефлекс, становится сигнальным и вызывает нужную реакцию. При этом роль подкрепления играет безусловный раздражитель, всегда предшествующий реакции.

Основы классического обусловливания были созданы в начале века И.П.Павловым. В опытах И.П.Павлова условный стимул (звонок) сочетается с безусловным стимулом (кормление собаки), между ними устанавливается связь таким образом, что прежде нейтральный условный стимул (звонок) теперь вызывает условную реакцию (выделение слюны).

Прекрасным примером классического обусловливания является эксперимент Дж. Уотсона. В 1918 г. он начал лабораторные эксперименты с детьми. В одном опыте сначала показал, что девятимесячный мальчик Альберт не боялся белой крысы, кролика и других белых объектов. Затем Дж.Уотсон ударял по стальному бруску рядом с головой Альберта каждый раз, когда появлялась белая крыса. После нескольких ударов Альберт при виде крысы начинал вздрагивать, плакать и пытался отползти. Подобным же образом он реагировал, когда ему показывались другие белые объекты.

Другой феномен, открытый И.П.Павловым и используемый в поведенческих процедурах. Условный стимул продолжает вызывать условную реакцию только в том случае, если хотя бы периодически появляется безусловный стимул. Если же условный стимул не подкрепляется безусловным, то сила условной реакции начинает уменьшаться. Постепенное исчезновение условной реакции в результате устранения связи между условным и безусловными стимулами называется “угасанием”.

Инструментальное, или оперантное, обусловливание. Стимул – воздействие, обусловливающее динамику психических состояний индивида (обозначаемую как реакция) и относящееся к ней как причина к следствию.

Реакция – любой ответ организма на изменение во внешней или внутренней среде – от биохимической реакции отдельной клетки до сложного поведенческого акта.

Подкрепление – безусловный раздражитель, вызывающий биологически значимую реакцию, при сочетании которой с предваряющим ее действием индифферентного стимула вырабатывается классический условный рефлекс. Подкрепление, наносящее вред организму, называется отрицательным, а доставляющее удовольствие – положительным.

Принципы инструментального научения открыл американский психолог Э.Торндайк примерно в то время, когда И.П.Павлов проводил эксперименты в России. Животное, обычно голодная кошка, помещалась в специальную клетку и должна была научиться какой-то реакции – например, наступить на маленький рычаг, для того чтобы открыть дверь и выйти наружу. Когда кошке это удавалось, она награждалась пищей и вновь возвращалась в ящик. После нескольких проб кошка спокойно подходила к рычагу, нажимала на него лапой, выходила через открытую дверь и ела.

Формирование реакции происходило путем проб и ошибок, как результат выбора нужного эталона поведения и последующего его закрепления. Научение, согласно Торндайку, управляется законом эффекта. Согласно этому закону, поведение контролируется его результатами и последствиями. Поведение, приводящее к положительному результату, закрепляется.

Спустя несколько десятилетий после опубликования работ Торндайка, другой американский психолог, Б.Скиннер, развил идеи Торндайка. Скиннер подчеркивал, что при инструментальном обусловливании животное оперирует со средой, воздействует на среду. Оперантное обусловливание – термин, введенный американским психологом Б.Ф. Скиннером для обозначения такого пути образования условных связей между стимулом и реакцией, при котором сначала производится нужное действие, а лишь затем дается подкрепление.

Для изучения оперантного обусловливания Скиннер изобрел экспериментальную камеру, которая полностью контролируется. Она звуко- и светонепроницаема, в ней поддерживается постоянная температура. Она содержит приспособление, которым животное может оперировать, чтобы получить вознаграждение. Например, крыса, нажимая на рычаг, получает пищу из тонкой трубочки. Скиннеровский ящик позволял изучать отношения между реакцией и ее последствиями и анализировать, как эти последствия влияют на поведение.

При сравнении классических и оперантных условных рефлексов видно, что, во-первых, классическое обусловливание требует повторного парного предъявления нейтрального стимула (звонок) и стимула, вызывающего врожденную, безусловную реакцию (пища). Обеспечение такого предъявления достигается участием экспериментатора. В экспериментах же с оперантным обусловливанием животное само осуществляет перебор стереотипов поведения – и выбор стереотипа, приводящего к достижению результата, происходит активнее. Во-вторых, оперантные рефлексы контролируются их результатом; в экспериментах же с классическим обусловливанием появление условной реакции контролируется предъявлением предшествующего стимула. В реальной жизни большая часть обучения осуществляется по законам формирования оперантых условных рефлексов.

Социальное научение. В 60-е гг. на развитие поведенческой психотерапии оказала влияние теория научения (прежде всего, социального) через наблюдение. Автор этой теории А. Бандура (1971) показал, что одно лишь наблюдение за моделью позволяет формировать новые стереотипы поведения, ранее отсутствовавшие у животного или человека. В дальнейшем это привело к теоретическим обобщениям, получившим название концепции самоэффективности.

Научение у людей в большинстве случаев имеет место тогда, когда они находятся с другими людьми. В большинстве случаев научение следует принципам инструментального и классического обусловливания. Согласно традиционным взглядам на обусловливание, для того чтобы произошло научение, организм должен иметь непосредственный, личный опыт с сочетаниями стимулов или с последствиями реакций (поведения). Теоретики социального научения утверждают, что люди также учатся на опыте других, посредством процессов, известных как “викарное обусловливание” и “викарное научение”.

Общие характеристики поведенческой терапии. Поведенческую терапию характеризуют два основных положения, которые отличают ее от других терапевтических подходов. Первое положение: в основе поведенческой терапии лежит модель научения – психологическая модель, которая фундаментально отличается от психодинамической, модели психического заболевания. Второе положение: приверженность научному методу.

Из этих двух положений вытекают следующие:

1. Многие случаи патологического поведения, которые прежде рассматривались как заболевание или как симптомы заболевания с точки зрения поведенческой терапии, представляют собой непатологические “проблемы жизни”.

2. Патологическое поведение является в основном приобретенным и поддерживается теми же способами, что и нормальное поведение. Его можно лечить, применяя поведенческие процедуры.

3. Поведенческая диагностика в большей степени сосредоточивается на детерминантах настоящего поведения, чем на анализе прошлой жизни. Отличительным признаком поведенческой диагностики является ее специфичность: человека можно лучше понять, описать, оценить по тому, что он делает в конкретной ситуации.

4. Лечение требует предварительного анализа проблемы, выделения в ней отдельных компонентов. Затем эти специфические компоненты подвергаются систематическому воздействию поведенческих процедур.

5. Стратегии лечения разрабатываются индивидуально к различным проблемам у различных индивидов.

6. Понимание происхождения психологической проблемы (психогенеза) не существенно для реализации поведенческих изменений.

7. Поведенческая терапия основана на научном подходе: она отталкивается от ясной концептуальной основы; терапия согласуется с содержанием и методом экспериментально-клинической психологии; используемые техники можно описать для того, чтобы измерить их объективно или повторить их; терапевтические методы можно оценить экспериментально.

Цели поведенческой психотерапии.

Поведенческая терапия опирается на теорию научения и видит причину человеческих трудностей и проблем в том, что в определенных неблагоприятных условиях среды субъект обучился «неправильным» и неадаптивным формам поведения, которые приносят страдания ему и окружающим его людям. В отличие от психоанализа и гуманистического направления терапии поведенческие консультанты склонны фокусироваться не на внутренних конфликтах и мотивах, а на видимом внешнему наблюдателю поведении человека. Поведенческие терапевты считают, что от проблемного поведения можно отучиться, используя специальные процедуры, основанные на законах обучения.

Целью поведенческой терапии является устранение неадекватного поведения (например, чрезмерной тревоги,) и обучение адаптивному поведению (навыкам социального взаимодействия и уверенного поведения). Как преодолеть страх выступления перед аудиторией, улучшить поведение капризного и агрессивного ребенка, отучить себя переедать, защитить себя в конфликтной ситуации и научиться взаимодействовать с противоположным полом — типичные задачи, решаемые в поведенческим консультировании. Акцент работы ставится не на самопонимании, а на упражнениях и отработке определенных навыков.

Поведенческая теория связывается с развитием идей Павлова и американских психологов Уотсона, Скиннера, Вольпе и Айзенка. Джон Б. Уотсон (1878-1958) был основателем подхода к психологии, ставившей целью изучение поведения и получившего название бихевиоризм (от английского слова behaviour — поведение). Вольпе и Айзенк внесли наиболее значительный вклад в развитие и популяризацию направления, известного в настоящее время как поведенческая терапия и консультирование.

Для теоретиков данного направления характерно экспериментирование с поведением животных и стремление придать своим исследованиям строгую научную объективность.

Основные понятия и механизмы помощи.

Как же происходит обучение организмов? Выделяют несколько типов научения, каждый из которых используется в конкретных поведенческих терапевтических методиках.

Выдающийся русский физиолог Иван Петрович Павлов (1849-1936) создал учение о безусловном и условном рефлексе, которое получило название классического или респондентного обусловливания.

Смысл обучения через классическое обусловливание состоит в том, что организм начинает реагировать на изначально нейтральный и ничего не значащий для него сигнал. Так, осуществляя кормление собак одновременно с включением метронома, можно получить реакцию слюноотделения не на безусловный стимул (пищу), а на условный — звук метронома. Происходит формирование условного рефлекса. Звук метронома действует на собаку даже в отсутствии пищи. Однако, если звук метронома многократно не подкрепляется пищей, то реакция слюноотделения на него угасает. Собака обучилась реагировать на стимул (метроном), а потом утратила этот навык.

Если нейтральные стимулы ассоциированы с опасностью, то в спокойной ситуации они могут провоцировать тревогу. Например, у человека, случайно застрявшего в лифте и сильно при этом испугавшегося, может развиться страх лифтов. Люди с подобными невротическими страхами, называемыми фобиями (от греческого phobos — страх, боязнь), не могут заставить себя сесть в лифт и, следовательно, испытывают большие неудобства в обычных жизненных ситуациях.

Психологи бихевиористы показали в своих опытах, что невротические реакции страха и тревоги могут быть сформированы экспериментально. Джозеф Вольпе провел фундаментальное лабораторное исследование с целью научения кошек невротическим страхам и последующим отучением от них. Сначала кошки были обучены искать пищу в ответ на звонок. На следующей стадии эксперимента осуществлялось кормление, включался звонок и одновременно на кошку воздействовали ударом электрического тока, когда она проявляла реакцию, нацеленную на получение пищи. Достаточно было 3-4 ударов электрическим током, чтобы кошки сопротивлялись помещению в клетку, где проводился эксперимент, метались по клеткам, царапались, выли, припадали к полу, учащенно дышали и поднимали шерсть дыбом. Более того, они отказывались есть в клетках даже после 2-3 дней голодания. Все кошки демонстрировали некоторые из симптомов вне экспериментальной клетки. Их выраженность значительно увеличивалась при предъявлении первоначальных звуковых сигналов. Выученные невротические реакции тормозили кормление кошек. Это навело Вольпе на мысль, что при других обстоятельствах кормление могло бы тормозить невротические реакции. В продолжение эксперимента кошек принудительно кормили в клетках, вызывающих тревогу. Для этого голодных невротических кошек, находящихся в экспериментальных клетках, постепенно подталкивали подвижным барьером к коробке, содержащей аппетитную еду. Постепенно были угашены реакции кошек на клетку и звуковой сигнал.

Вольпе объяснял полученные результаты следующим образом: когда стимулы к возникновению несовместимых реакций присутствуют одновременно, развитие доминирующей реакции в сложившейся ситуации подразумевает реципроктное (т.е. взаимное) торможение других реакций.

Вольпе был пионером поведенческого консультирования. Полученные результаты экспериментальных исследований он перенес в практику лечения тревожных расстройств. Он показал, что если у человека одновременно с тревогой вызывать реакции расслабления, сексуальные реакции или реакции гнева, то это приводит к угашению тревоги. На этом основан его метод систематической десенсибилизации (уменьшения повышенной чувствительности, от лат. sensibilis — чувствительный).

Систематическая десенсибилизация является способом преодоления страхов и включает в себя три элемента:

1) Обучение глубокой мышечной релаксации.

2) Выстраивание иерархии стимулов, т.е ранжирование ситуаций, провоцирующих тревогу, по силе причиняемого беспокойства.

3) Последовательное представление в воображении тревожащих ситуаций от простых к более сложным на фоне вызываемого у себя состояния релаксации.

После обучения клиента мышечной релаксации выбирается тип ситуаций вызывающих тревогу, например, страх публичного выступления, страх общения с противоположным полом, боязнь ездить в метро, летать на самолете и т.д. Если клиент имеет несколько страхов, то каждый из них является отдельной темой и работают с ними раздельно. Далее, в процессе терапевтической работы выстраивается ряд ситуаций, субъективно вызывающих напряжение по возрастанию степени тревоги.

Большой вклад в психологию поведения внес другой американский ученый — Беррес Фредерик Скиннер (1904-1990). Скиннера интересовали не столько способы угашения старых реакций, сколько законы формирования и управления новым поведением. Экспериментируя с обучением животных, он сделался виртуозным дрессировщиком и за несколько минут мог научить голубя танцевать.

Скиннер считал, что поведение формируется и управляется его последствиями. Любой стимул, увеличивающий вероятность определенной реакции является подкреплением. Например, если подкреплять зернышком каждое движение голубя направо, то очень скоро он начнет усиливать эти движения. Подкрепляя теперь только самые сильные повороты, можно добиться методом последовательных приближений, чтобы голубь совершал вращательные движения. Вариант научения, разработанный Скиннером носит название оперантного обусловливания. (От «операция», лат. слово operatio — действие. Использование термина «оперантный» подчеркивает, что поведение оперирует в окружающей среде, производя последствия).

Если Павлов связывал подкрепление со стимулом (в классическом обусловливании поведение управляется стимулом, который предшествует поведению), то согласно концепции Скиннера поведение зависит от ответа. Классическое и оперантное обусловливание — два единственно возможных вида обусловливания.

Научный факт:Воздействие на преподавателя методом Скиннера.

В одном из американских колледжей, студенты изучавшие психологию проделали следующий эксперимент. Их преподаватель, читая лекцию, имел за собой привычку расхаживать из угла в угол. В то время, когда он шел к окну, договорившиеся между собой студенты всячески демонстрировали свой интерес к предмету. Они тщательно записывали, кивали, смотрели ему в глаза и принимали заинтересованные позы. Когда же преподаватель шел к двери, аудитория расслаблялась, выказывала отсутствие внимания и интереса. Начинались посторонние разговоры. Через несколько лекций хождение преподавателя прекратилось и он удерживался в течении всей лекции в определенном углу у окна.

Проблемное поведение людей может быть увидено с этой позиции, как результат неэффективной системы подкреплений со стороны значимых людей. Например, социальный страх человека, который все время боится «поступить неправильно», может быть обусловлен тем, что его неоднократно наказывали родители, которым невозможно было угодить.

Близкие люди постоянно пытаются воздействовать друг на друга, применяя поощрения и наказания. Почему же они часто не достигают желаемого результата?

Можно выделить несколько условий эффективного формирования чужого поведения:

1) Система подкреплений не должна быть противоречивой. Например, ребенок капризничает и требует конфету. Мама раздражается и, как правило, не дает. Однако, иногда она сдается и уступает, подкрепляя тем самым его капризы. Ребенок получает сигнал, что если хныкать достаточно долго, то мама может уступить.

2) Подкрепления должны быть ориентированы на потребности субъекта. Люди, умеющие делать подарки и всегда знающие, что подарить своим близким, неизменно пользуются большим на них влиянием.

3) Подкрепление должно быть своевременным и отмечать любой малейший прогресс. Если вы учитесь играть в теннис и пытаетесь выработать определенный удар, то вовремя сказанное слово тренера очень сильно влияет на освоение навыка. Другой пример: родители, наказывая за плохую учебу, отбирают у сына возможность пользоваться компьютером. Через некоторое время в его оценках появляются не одни двойки, а тройки и даже одна четверка. Родители решают, что пока не будет стойких четверок, никаких послаблений сыну не видать. Через некоторое время оценки мальчика становятся прежними. Неподкрепленное усилие тут же сходит на нет.

4) Позитивные подкрепления должны преобладать над наказаниями.

Основной причиной неэффективности наказаний является то, что оно не информирует, что надо делать. Оно не дает человеку научиться тому, какое поведение в данной ситуации является лучшим. Тюрьма — прекрасная модель, демонстрирующая неэффективность наказания. Она не учит заключенных более социально-приемлемым способам поведения, скорее она учит обратному.

Наказание также плохо действует, если оно сильно отстоит по времени от совершенного действия. У субъекта может не образоваться связи между наказанием и своими прошлыми действиями. При отсроченном наказании у животных этой связи не образуется никогда. Еще одним минусом наказания является то, что оно поощряет самого наказывающего, вызывая желание усиливать наказание все больше и больше, несмотря на очевидную его неэффективность. Наказывающий субъект часто решает при этом не проблему обучения наказываемого, а демонстрирует свою власть и доминирующее положение.

Наказание более эффективно, если оно используется редко, не является жестоким, происходит сразу после проблемного поведения и тут же прекращается, если начинаются улучшения этого поведения.

При работе с маленькими детьми, имеющими «взрывной» характер, поведенческие консультанты часто предлагают процедуру «Тайм-аута». В случае агрессивного поведения, тайм-аут предполагает удаление на несколько минут ребенка из ситуации, богатой интересными стимулами, например, из игровой комнаты.

Идеи Скиннера проникли во многие области и применяются в обучении индивидуальным видам спорта, в дрессировке животных, компьютерных обучающих программах, тренинге взаимодействия родителей с детьми, психотерапии и консультировании. Если рассматривать психотерапию как обучение новым реакциям, то становится понятным влияние позитивных подкреплений со стороны психотерапевта.

Поведенческие терапевты помогают своим клиентам обучиться новым, более эффективным моделям поведения. Важным элементом обучения социальным навыкам является тренинг уверенного поведения. Уверенное поведение увеличивает возможность выбора и контроля над собственной жизнью, способствует росту самоуважения. Обычно выделяют неуверенное, уверенное и агрессивной поведение. Неуверенный в себе человек сдерживает свои чувства вследствие тревоги, вины и недостаточных социальных умений. Агрессивный человек нарушает права других людей путем доминирования, унижения и оскорбления. Агрессивность не основывается на зрелом самоуважении и представляет собой попытку удовлетворить свои потребности за счет другого. Уверенное поведение состоит в способности отстаивать свои права, не унижая других, и вызывает уважение окружающих.

Процесс терапии и позиция терапевта.

В бихевиоральной терапии жалобы клиента принимаются как значимый материал, а не как симптомы лежащей за ними проблемы, что свойственно, например, психоанализу. Нужно изменять и модифицировать конкретные действия вместо того, чтобы разрешать внутренние конфликты, лежащие в основе этих действий, или реорганизовывать личность. Поэтому, в поведенческой терапии четко определяется желаемая для клиента цель в терминах поведения.

Центральное понятие психотерапии – «поведение человека».

Несмотря на большое разнообразие внутри поведенческой психотерапии, философия и основные принципы представителей этого направления остаются относительно стабильными. Поняв эти принципы и модель поведения, мы получаем возможность лучше понимать специфические методы, которые могут значительно отличаться друг от друга.

Центральным понятием в поведенческой психотерапии является понятие поведения. Своеобразие этого понятия в данном направлении легче оттенить с помощью выполнения небольшого задания. Выберите себя или кого-либо из хорошо знакомых людей и ответьте на вопрос: что делает этого человека или вас уникальной личностью? При ответе на вопрос вы будете сначала, вероятно, отмечать физические характеристики, потом вы включите описание и психологические характеристики личности, личностные черты. Вы опишете кого-то или себя как тревожного, обязательного, ответственного, миролюбивого и т. д. Однако обратим внимание, что в таком описании личностные черты, приписываемые человеку, являются результатом обобщения наблюдения за поведением этого человека. Они не существуют объективно, они являются способом сокращения имеющейся информации о данной персоне. Использование описания с помощью личностных черт позволяет передать много информации с помощью немногих слов. Однако, когда нас спросят, что значит качество «обязательный» применительно к данному человеку, мы вынуждены будем описывать ряд ситуаций, в которых это качество проявляется.

Итак, при описании человека с помощью личностных черт совершаются три шага. Сначала делаются первоначальные наблюдения за поведением данного человека, потом проводится обобщение в терминах личностных черт, и, наконец, чтобы прояснить значение личностных черт применительно к данному лицу, мы возвращаемся к первоначальным наблюдениям, описывая ситуации, в которых данная черта проявила себя.

Можно ли при описании человека сократить число шагов? Можно, если прямое наблюдение за поведением используется как первичный источник информации о человеке. Это предполагает включение в такое описание и упоминания о конкретных ситуациях, в которых определенное поведение проявило себя. Это и будет поведенческим подходом. В итоге мы получаем длинное, но более точное описание.

Итак, поведенческий подход предполагает описание определенного типа поведения в ситуации. Сокращение шага описания на уровне черты личности, перевод описания черты в поведение — существенная характеристика поведенческого направления.

Поведенческий подход не предполагает изучение всей личности, а ограничивается изучением ограниченных отрезков поведения в определенном временном периоде. Для поведенческого психотерапевта человек есть то, что он делает. А то, что делает человек, есть его поведение. Изучение поведения человека и есть исследование его личности. Поведенческий подход отрицает какую-либо глубинную сущность в личности.

Для данного направления характерно отрицание глобальных обобщений относительно истоков того или иного поведения, наличия тех или иных внутриличностных конфликтов, идущих с раннего детства, поэтому тактика поведенческого психотерапевта отличается от тактики психодинамического психотерапевта. Например, если к поведенческому психотерапевту приходит пациент с жалобами на постоянные конфликты в семье, терапевт может лечить такого пациента или супружескую пару, не обязательно исследуя их сексуальные Отношения, если на диагностическом этапе не выявлено какой-либо связи между двумя этими видами поведения. Итак, понятие поведения — основное понятие поведенческой психотерапии. Через призму этого понятия вводятся другие понятия (мысли, чувства). Они рассматриваются как интериоризированные действия, определенное поведение, и предполагается, что методы их модификации должны быть аналогичными.

2. Два типа поведения: Открытое и Скрытое.

Поведенческая психотерапия выделяет два вида поведения: открытое и скрытое. Открытое поведение — это поведение, которое может быть наблюдаемо другими по внешним признакам. Скрытое поведение — это поведение, о котором мы узнаем только косвенно и только через какую-либо форму открытого поведения. К скрытому поведению относятся наши мысли, чувства, желания. Вербальный отчет и характер вербализации — это та основная форма, по которой мы узнаем о скрытом поведении. Конечно, можно получать представление о скрытом поведении, регистрируя ряд физиологических характеристик, то есть какие-то параметры открытого поведения. Например, мы можем предположить о характере испытываемых человеком мыслей или чувств, записывая у него миограмму с определенных групп мышц, отмечая связь частоты пульса, ЭКГ, ЭЭГ с определенными ситуациями и т. д. Однако это относительно трудоемкие методы, поэтому отчет и Характер вербализации остаются главными для получения информации о скрытом поведении. Но должно быть понятно, что выводы, основанные на внешнем поведении, ближе к реальному поведению, к фактам. К тому же они делаются другими, поэтому более объективны, менее подвержены искажению, связанному с эмоциональным вовлечением наблюдателя. Наблюдатель не раздваивается между ролью действующего и наблюдающего, как при самонаблюдении и самоотчете, поэтому с позиций поведенческой терапии предпочтительней в анализе случая опираться на открытое поведение клиента.

Скрытое и открытое поведения связаны между собой реципрокными отношениями. Это положение включает в себя два утверждения. Первое, состоящее в том, что «наши мысли, желания, установки оказывают влияние на наше поведение, кажется само собой разумеющимся и не вызывает возражений, основано на нашем практическом опыте. Например, мысль о том, что появившийся упорный ночной кашель, мешающий спать, связан с чрезмерным курением, наверняка приведет к соответствующим действиям (ограничению или прекращению курения). Второе утверждение, заключающееся в том, что наши действия (поведение) приводят к изменению установок, представлений о себе, кажется, более сомнительными требует обоснования. Поведенческая психотерапия доказывает это положение опытом практической работы. В качестве примера можно привести случай изменения отношения к публичным выступлениям у студента, испытывавшего страх перед аудиторией и считавшего себя не способным преодолеть его. В процессе лечения ему было предложено выступать с установкой, как если бы он обладал таким умением, сначала перед ограниченным числом близких людей. В процессе таких повторных выступлений произошла трансформация отношения студента к выступлениям, сформировалось новое представление о своих возможностях, то есть через осуществленный поведенческий акт произошла модификация его мыслей, его самовосприятия. Такой прием, состоящий в том, что человек вначале ведет себя в соответствии с новой установкой, тренируя адекватное открытое поведение, может стать иногда самым кратким способом разрешения проблемной ситуаций.

Для поведенческого психотерапевта характерна также значительная концентрация на настоящем времени, на настоящих факторах, вызывающих и поддерживающих определенное поведение. Поведенческий психотерапевт принципиально избегает вопроса «почему?» (почему мы отреагировали так, а не иначе), так как такие вопросы неизбежно уводят нас в прошлое, а поскольку поведение многофакторно обусловлено, проверка правильности того или иного предположения, основанного на прошлых событиях, весьма затруднена. При сосредоточении на настоящем мы легко можем проверить ту или иную гипотезу, легко видоизменить то или иное условие.

3. Условия, влияющие на поведение.

В качестве важных условий (понятий), влияющих на поведение, выделяются два: запускающий стимул (объект, явление, аntecedens), который присутствует до того, как осуществляется определенный акт поведения, то есть запускающий стимул уже наличествует в окружении независимо от совершенного поведения, по времени предшествует конкретному поведенческому акту. Последствия (conseguences) являются прямым результатом осуществленного поведения и возникают после того, как определенное поведение осуществлено. И запускающий стимул, и последствия обычно по времени очень близко отстоят от поведенческого акта.

АВС — модель поведенческой психотерапии является удобной схемой, помогающей понять Поведенческий подход (А – antecedents — предшествующие события; В — behavior — поведение; С — conseguences — последствия поведения).

Предшествующие события (запускающие стимулы) и последствия поведения являются поддерживающими условиями поведения. Или, другими словами, определенные события, которые предшествуют и следуют за поведением, как результат осуществленного конкретного поведенческого акта, поддерживают это поведение.

Функции предшествующих событий (запускающего стимула) и последствий различны. Предшествующие события свидетельствуют о том, что условия для совершения определенного поведения готовы. Они указывают, когда необходимо выполнить определенный поведенческий акт. Предшествующие события можно рассматривать как стимулы, сигналы или знаки, которые говорят о том, что время, место и обстоятельства конгруэнтны для выполнения определенного поведенческого акта. Вот почему в теории Скиннера они получили название дискриминантного стимула.

⇐ Предыдущая4Следующая ⇒

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Противопоказания к применению поведенческой психотерапии

Поведенческая психотерапия не должна применяться в следующих случаях:

• психозы в стадии обострения;
• тяжелые депрессивные состояния;
• глубокая умственная отсталость.

В этих случаях основной проблемой является то, что пациент неспособен понять, для чего он должен выполнять упражнения, которые рекомендует психотерапевт.

В случае наличия у пациента личностных расстройств поведенческая терапия возможна, но она может оказаться менее эффективной и более длительной, поскольку терапевту будет труднее добиться активного сотрудничества со стороны пациента. Недостаточно высокий уровень интеллектуального развития не является препятствием для проведения поведенческой терапии, но в этом случае предпочтительно использовать простые техники и упражнения, цель которых пациент способен понять .