Синдром Ретта: описание, симптомы, методы лечения

Общая информация о патологии

Что это такое, и сколько живут дети с таким синдромом? Синдром Ретта — фото:

Синдром Ретта относится к психоневрологии и был обнаружен в 1954 году. Ранние проявления этой патологии сходны с симптоматикой аутизма, поэтому при диагностике важно сопоставить информацию и точно поставить диагноз.

Заболевание возникает преимущественно у девочек, так как его развитие связано с X-хромосомой. Девочки с нарушением выживают, так как у них две X-хромосомы, а мальчики с аналогичным нарушением гибнут еще до рождения.

Редкие случаи диагностированного синдрома Ретта у мальчиков связаны с синдромом Клайнфельтера, при котором у мальчика присутствует лишняя X-хромосома. Также у детей мужского пола могут развиваться атипичные разновидности этой патологии, но случаи заболеваемости крайне редки.

Патология считается распространенной: из 10-15 тысяч рожденных девочек одна является носителем синдрома Ретта.

Причины появления

В основе развития патологии лежит мутация гена MECP2, который расположен в X-хромосоме.

Его экспрессия прерывается, и он прекращает функционировать корректно.

Если этот ген в норме, он в определенный период формирования мозга блокирует активность ряда других генов, и мозг продолжает полноценное развитие.

Если структура гена нарушена, он не выполняет эту функцию, и мозг формируется некорректно, что приводит к возникновению прогрессирующей умственной отсталости и прочих тяжелых симптомов.

Более 70% случаев возникновения патологии связаны с нарушениями в генетическом материале отца ребенка.

Симптомы и признаки

Когда девочка с синдромом Ретта рождается, у нее нет никаких видимых нарушений. Базовые показатели — вес, общий внешний вид, окружность головы — в норме, а если и есть нарушения, то они не связаны с синдромом Ретта.

Первые три-четыре месяца ребенок развивается так же, как и его сверстники. На этом этапе отмечается только мышечная слабость, также наблюдаются следующие признаки:

• пониженная температура тела;
• выраженное потоотделение в зоне стоп и ладоней;
• бледность кожи.

Когда ребенок достигает полугода, у него отмечаются признаки отставания в процессах развития навыков движения (ползанье, переворачивание на спину). Он поздно начинает сидеть, стоять, не проявляет выраженного интереса к игрушкам, апатичен.

Признаки патологии на этапе младенчества могут отсутствовать и проявиться позднее.

Процесс прогрессирования синдрома Ретта делится на четыре стадии:

1. I стадия. В самом начале жизни ребенок развивается обычными темпами, никаких серьезных нарушений в его развитии не отмечается. Возможно даже, что начальная стадия наступит спустя год-два после рождения: первая симптоматика синдрома Ретта наблюдается в промежутке между 6 месяцами и 2,5 годами жизни. Двигательное развитие ребенка замедляется, ему становится неинтересно играть, он безразлично относится к игрушкам и занятиям, которые ранее были интересны. Мышечный тонус падает, наблюдаются отклонения в физическом развитии: голова увеличивается медленнее, процесс удлинения трубчатых костей также замедляется, и ребенок выглядит ниже и слабее сверстников. Также могут возникнуть сердечно-сосудистые заболевания и сбои в функционировании органов желудочно-кишечного тракта.
2. II стадия. Этот этап болезни наблюдается спустя 1-2 года после возникновения первых симптомов. Первыми признаками перехода во вторую стадию является возникновение нарушений сна (бессонница, частые пробуждения, некрепкий сон), ребенок выглядит тревожным. После этого дети стремительно, в течение нескольких недель, утрачивают почти все полученные ранее навыки, перестают ходить, разговаривать, не могут держать предметы в руках. На этом этапе возникают дыхательные нарушения: апноэ (прекращение дыхательной активности), длящееся на протяжении 1-2 минут, сменяется гипервентиляцией, когда ребенок глубоко и часто дышит. Эти отклонения в процессах дыхания наблюдаются, когда ребенок бодрствует, и исчезают в период сна.

Также наблюдаются и другие патологии: эпилептические приступы, нарушения координации, характерные для этого заболевания повторяющиеся движения, напоминающие процесс мытья рук.

3. III стадия. Процесс прогрессирования симптоматики замедляется. У детей отмечается тяжелая степень умственной отсталости, овладевание новыми навыками крайне затруднено, часто возникают эпилептические приступы, которые затруднительно контролировать.
   Также наблюдаются мышечные спазмы, непроизвольная двигательная активность (гиперкинезы). Но могут исчезнуть некоторые симптомы: улучшается сон, снижается уровень тревожности, ребенок выглядит более спокойным, взаимодействие с родителями и лечащими врачами облегчается. Этот период в среднем начинается в 2-4 года и завершается в 10-15 лет.
4. IV стадия. Количество эпиприступов сокращается, они могут исчезнуть полностью, но наблюдается стремительное прогрессирование двигательных отклонений. Большая часть детей на этом этапе практически полностью теряет способность двигаться, мышечная система атрофируется, возникают поражения сосудов ног, что увеличивает вероятность возникновения язв на фоне проблем с кровоснабжением. Сильно искривляется позвоночный столб из-за мышечной атрофии. Эта стадия длится всю оставшуюся жизнь.

Симптоматика, характерная для каждой из стадий, может меняться и тесно связана с индивидуальными особенностями ребенка и скоростью прогрессирования патологии.

Синдром Ретта

Синдром Ретта — крайне редкое наследственное заболевание, которое возникает у девочек преимущественно в раннем возрасте, характеризующееся регрессом психомоторного развития, поведением, схожим с аутистическим, потерей навыков целенаправленного движения руками и эпилептическими припадками [1]. Частота встречаемости, как правило, составляет 1:15000 [3].

Впервые данное заболевание описывается в литературе второй половины ХХ века, когда австрийский педиатр Адресасс Ретт при исследовании группы девочек из разных городов Европы дал описание синдрому, который проявляется прогрессирующей потерей психических и двигательных навыков [1].

Из записок самого педиатра: «Это было в феврале 1965 года, когда я увидел двух матерей, держащих своих детей на коленях в приемной у врача. Оба ребенка раскачивались из стороны в сторону, а их мамы крепко держали их за руки. Я очень хорошо знал обеих девочек, которые в данный момент находились на обследовании. В это утро я, как обычно, проходил мимо них, и вдруг матери выпустили руки своих детей. Девочки сразу сцепили их вместе и, как будто по команде, стали совершать вдвоем одинаковые «моющие» движения. Это были одинаково прямые взгляды, одинаковые выражения лиц, одинаково слабая мускулатура и стереотипные движения. Я попросил женщин больше не ограничивать детей в движениях и был удивлен озарившей меня идеей…» [1]

Синдром Ретта возникает в результате нарушения развития головного мозга, причиной чего является мутация в гене транскрипции МЕСР2, связанного с Х хромосомой, находящейся в локусе Хq28 [2]. На сегодняшний день выявлено 8 мутаций данного гена. Предполагается, что ген МЕСР2 контролирует процессы развития ЦНС. Важно отметить, что мутации данного гена могут встречаться и у мальчиков, однако такие особи в популяции нежизнеспособны и умирают в первые часы жизни [1,2].

Согласно последним результатам нейрофизиологических исследований, при синдроме Ретта имеются нарушения со стороны синаптической организации, а также нарушения дофаминового обмена, обнаруживаются атрофические изменения в ростральных отделах коры головного мозга (КГМ) , которые возникают на ранних этапах онтогенеза [2]. Атрофические изменения также обнаруживаются в nucleus caudatus, substantia nigra. Нарушения в развитии КГМ проявляются грубыми нарушениями функций лобных долей мозга с выпадением их организующих влияний. Происходит деафферентация и растормаживание иерархически нижестоящих отделов коры и подкорковых структур, что ведет к регрессу психомоторного развития с возрастом [1,2].

Интервал проявления заболевания — от 6 до 20 лет, в крайне редких случаях первые симптомы выявляется в возрасте до 3 месяцев. Важным патогномоничным признаком является нормальное психомоторное развитие до начала заболевания [2]. Неспецифическими симптомами являются: врожденная гипотония, гипомимия, отставание в приобретении моторных навыков, слабое сосание, монотонный безутешный плач, эмоциональная ригидность, проблемы при фиксации взгляда [3].

Клинически синдром Ретта подразделяют на четыре стадии [2].

1. Первая стадия или стадия стагнации. Продолжительность от 2 до 4 месяцев, редко больше. В этой стадии происходит остановка психомоторного развития, замедление темпов роста головы, костей и стоп. Появляется мышечная гипотония, пропадает интерес к играм и окружающему миру, нарушается зрительное сосредоточение. На данной стадии клинический диагноз поставить невозможно [1].

2. Вторая стадия или стадия быстрого регресса. В этот период происходит регресс психомоторного развития с постепенной утратой ранее приобретенных навыков. Ведущими симптомами являются потеря целенаправленной мануальной активности и появление особых стереотипных двигательных актов. Данный симптом является патогномоничным [1,2]. Под стереотипными двигательными актами подразумеваются: «моющие» движения руками, выкручивание кистей, трение рук друг об друга, а также постукивание зубами, оскал, жевательные движения. У детей возможно формирование лепетной речи или отдельные слова [3]. Однако во второй стадии заболевания происходит полная утрата экспрессивной речи, и дети способны издавать лишь отдельные звуки. Больные часто кричат, плохо засыпают. Подобная картина чаще всего формируется в возрасте до трех лет. Продолжительность жизни составляет несколько месяцев [1,2].

3. Третья стадия (псевдостационарная). Характеризуется относительной стагнацией развития заболевания. Происходит уменьшение симптомов аутистического поведения, проходят приступы беспокойства, нормализуется сон. В данной стадии клинически превалируют нарушения гнозиса и праксиса, сохраняются стереотипии в руках и отсутствие целенаправленной мануальной деятельности. Выявляются признаки нарушения проведения нервного импульса по пирамидному пути, статическая и динамическая атаксия, мышечная дистония, тремор [1,3]. Для данного этапа развития заболевания характерны 3 разновидности пароксизмальных состояний: эпизоды гипервентиляции, синкопальные состояния и эпилептические приступы [3].

4. Четвертая стадия или стадия поздних двигательных нарушений. Данная стадия характеризуется прогрессированием развития моторных расстройств и, как правило, проявляется ближе к 10 годам. Усугубляются парезы, нарастает выраженность спастико-амиотрофического синдрома. Хорошо заметна мышечная ригидность в нижних конечностях. Увеличивается степень сколиоза, кифосколиоза. К 15 годам ребенок не способен самостоятельно ходить [1].

Основным методом объективного исследования данного заболевания является ЭЭГ. На нем характерно замедление основной активности фоновой записи [1]. При этом признаки эпилепсии появляются на ЭЭГ в виде комплексов «пик-волна», «острая» волна, медленных комплексов «острая-медленная» волна задолго до самих приступов. На МРТ отмечают уменьшение объема мозга преимущественно за счет уменьшения белого вещества, атрофические изменения хвостатого ядра [1].

Таблица 1 | Диагностические критерии типичного синдрома Ретта [1]

Таблица 2 | Диагностические критерии атипичного синдрома Ретта [1]

Главной задачей в лечении синдрома Ретта является контроль эпилептических припадков. Лучшие препараты для этих целей — карбамазепин, ламотриджин, топирамат [1]. .

Источники:

1. К.Ю. Мухин. Синдром Ретта / К.Ю. Мухин, В.И. Карпова, И.С. Безрукова // Российский журнал детской неврологии — 2020 — № 10 — С. 43–51
2. И.Ю. Юров. Комплексный клинико-генетический подход к диагностике синдрома Ретта у детей / И.Ю. Юров, С.Г. Ворсанова, В.Ю. Воинова-Улас, П.В. Новиков, Ю.Б. Юров // Российский журнал педиатрии — 2012 — №6 — С. 38–43
3. О.В. Тимуца. Синдрома Ретта: социально-психологический аспект проблем людей с редкими заболеваниями / О.В. Тимуца, В.Д. Менделевич // Неврологический вестник — 2013 — №2 — С.60-65

Диагностика

Первичная диагностика проводится на основе анамнеза ребенка, жалоб и другой информации, которую предоставляют родители. Из-за сходства синдрома Ретта с аутизмом необходима дифференциальная диагностика.

Отличия синдрома Ретта и аутизма:

Также проводится общая диагностика, которая включает следующие исследования:

1. МРТ головного мозга. При помощи этого метода можно отметить уменьшение объема мозга и его сглаженность.
2. Электроэнцефалограмма. Отмечается уменьшение фоновой активности мозга, реакция на раздражители выражена слабо.
3. Молекулярное кариотипирование. Позволяет обнаружить отклонения в гене, связанном с развитием заболевания.
4. УЗИ печени и селезенки. У 20-30% детей с этим заболеванием отмечается недоразвитость этих органов.

Диагностика болезни Ретта

Определить, обладает ли ребенок заболеванием, может только врач: родители не должны проводить лечение малыша, основываясь на догадках. Диагностика происходит в несколько этапов:

1. Беседа с матерью и отцом ребенка. Прежде всего, врач выявляет наследственную связь, поэтому во время первого приема родителям необходимо сообщить, есть ли у родственников малыша или у них самих синдром Ретта;
2. Далее проверяются рефлексы ребенка. Синдрому присуще полное отсутствие элементарных рефлексов;
3. Проводится компьютерная томография. Результаты процедуры дадут понять, есть ли какие-либо нарушения в развитии ЦНС малыша;
4. Выполняется электроэнцефалограмма. Это исследование поможет проверить биологическую активность головного мозга и наличие возможных патологий.

По результатам этих процедур врач выносит вердикт. В случае подтверждения подозрений прописывает соответствующее лечение.

Лечение и реабилитация

Возможность вылечить синдром Ретта на настоящий момент отсутствует, но ведутся исследования, которые показывают, что со временем можно будет изменить дефектный ген — и симптоматика исчезнет.

Чтобы улучшить состояние ребенка, применяются медикаменты, устраняющие либо уменьшающие выраженность некоторых симптомов:

• противосудорожные средства (Карбамазепин, Вальпарин). Из-за особенностей заболевания противосудорожные медикаменты показывают низкую эффективность;
• ноотропы (Фенибут, Церебролизин, Актовегин). Улучшают обучаемость, благоприятно влияют на мозговое кровоснабжение;
• стимуляторы дофаминовых рецепторов D2 (Бромокриптин, Толкапон). Положительно влияют на моторику;
• снотворные медикаменты (Тразодон, Мелатонин).

В зависимости от симптоматики, могут быть назначены препараты для лечения заболеваний сердца, печени, селезенки.

Реабилитационные мероприятия включают:

1. Массаж. Улучшает тонус мышц, оказывает успокаивающий, расслабляющий эффект, благоприятно влияет на моторику.
2. Лечебную гимнастику. Физическая активность позволяет поддерживать некоторый мышечный тонус, улучшить двигательные навыки, положительно влияет на эмоциональное состояние ребенка.
3. Различные терапевтические практики. Хорошие результаты показывает музыкотерапия: ребенок становится эмоциональнее, уравновешеннее, общительнее, снижается уровень тревожности. Если эпилептоидная активность отсутствует, может применяться томатис-терапия, когда ребенок прослушивает специальную музыку, которая благоприятно влияет на его мозговую деятельность. Также применяются иппотерапия, гидротерапия, арт-терапия, АВА-терапия.
4. Работу с дефектологом, психологом, остеопатом. Психолог и дефектолог помогают ребенку улучшить навыки коммуникации, моторику. Остеопатия положительно влияет на состояние позвоночника.

О методах коррекции малой мозговой дисфункции у детей читайте здесь.

Лечение

На сегодняшний день синдром Ретта является неизлечимым заболеванием. Но с помощью специально подобранных медикаментов и лечебной диеты можно добиться значимых улучшений и предупредить различные деформации тела.

Медикаментозное лечение

Для облегчения симптоматики ребёнку прописывают следующие препараты:

• Противоэпилептические средства. Препараты данной группы помогают снизить количество приступов (Ламотриджин, Карбамазепин и др.).
• Ноотропные препараты. Данные лекарственные средства необходимы для улучшения работы мозга (Церебролизин, Кортексин, Ноотропил и др.).
• Успокоительные средства, предусматривающие коррекцию поведения (Глицин, Фенибут и пр.).
• Противопаркинсонические препараты (Парлодел, Бромокриптин и др.).

Для регулирования суточного режима больным назначают Мелатонин, а также препараты для поддержания работы внутренних органов (для сердца, печени и органов ЖКТ).

Препараты для лечения отпускаются только по рецепту врача. Кроме того, их не рекомендуется принимать, не посоветовавшись с доктором.

Питание

У детей с синдромом Ретта часто наблюдается недостаточная масса тела, поэтому их рацион питания должен быть насыщен жирами. Так, в рационе обязательно должны присутствовать витамины и клетчатка (мясные продукты, рыба, отварные или тушёные овощи, каши и др.). Питаться необходимо часто (желательно каждые 3 часа), но небольшими порциями. Блюда должны подаваться в измельчённом или перетёртом виде. Такой режим питания позволит избежать резкой потери веса и укрепит состояние больного.

Особенности ухода и воспитания

Особенности питания при синдроме Ретта:

1. Пищу нужно давать в измельченном виде. Ребенку трудно жевать, он ест медленно, поэтому, если еда измельчена, его проще кормить. Хорошо подходят каши, фруктовые и овощные пюре, супы, соки, йогурты, витаминизированное молоко.
2. Частые приемы пищи. Важно кормить ребенка каждые 3-4 часа небольшими порциями, чтобы он получал достаточно калорий и полезных веществ, а его ЖКТ справлялся с нагрузками.
3. В пище должно содержаться большое количество полезных веществ. Также важно высокое содержание белков, жиров.

Если ребенку трудно есть, можно использовать зонд.

Советы родителям:

1. Момент осознания диагноза очень тяжелый. Если вы чувствуете себя эмоционально опустошенными, теряете интерес к жизни, то вам следует обратиться к психотерапевту и чаще общаться с доброжелательными людьми.
2. В интернете можно найти людей, детям которых поставили такой же диагноз, поддерживать их, обсуждать методы лечения.
3. Помните, что ваш ребенок по-прежнему остается вашим ребенком, который, как и другие дети, нуждается в бережном отношении, в любви и поддержке. Ваши действия способны улучшить его жизнь.