Когнитивно-поведенческая терапия упражнения самостоятельно

Доступна консультация по Skype или WhatsApp.

Когнитивно-поведенческая (или когнитивно-бихевиоральная) терапия — метод, целью которого является снижение неприятных переживаний и нежелательного поведения путем видоизменения мышления.

Изначально этот метод разрабатывался для лечения депрессии, затем начал использоваться для лечения тревожных расстройств, панических атак, ОКР у взрослых. В последние годы метод успешно применяется для помощи детям и подросткам, страдающим от этих заболеваний или столкнувшихся с жизненными трудностями.

В основе КБТ лежит следующий принцип: эмоции, поведение, телесные ощущения человека не возникают сами по себе и не являются прямым следствием тех ситуаций, с которыми он сталкивается; в основе всего лежат определенные убеждения, интерпретации, правила, оценки, которыми человек руководствуется в тех или иных ситуациях.

История терапии

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), называемая также когнитивно- бихевиоральная терапия, зародилась в 50-60х годах двадцатого века. Основоположниками когнитивно-поведенческой терапии являются А. Бэк, А. Эллис и Д. Келли. Ученые изучали восприятие человеком различных ситуаций, его мыслительную деятельность и дальнейшее поведение. В этом и заключалось новшество – слияние принципов и методов когнитивной психологии с бихевиористскими. Бихевиоризм – направление в психологии, специализирующееся на изучении поведения человека и животных. Однако, открытие КПТ не означало, что подобные методы никогда не применялись в психологии. Некоторые психотерапевты использовали когнитивные возможности своих пациентов, разбавляя и дополняя таким образом поведенческую психотерапию.

Когнитивно-поведенческое направление в психотерапии не случайно начало развиваться именно в США. В то время в США была популярна поведенческая психотерапия – позитивно настроенная концепция, считающая, что человек может создавать себя сам, а в Европе, напротив, господствовал пессимистичный в этом плане психоанализ. Направление когнитивно-бихевиоральной психотерапии было основано на том, что человек выбирает поведение, основываясь на собственных представлениях о действительности. Человек воспринимает себя и других людей исходя из собственного типа мышления, который, в свою очередь, получается посредством обучения. Таким образом, неверное, пессимистичное, негативное мышление, которому человек обучился, несет за собой неправильные и негативные представления о действительности, что приводит к неадекватному и разрушительному поведению.

Сеансы КБТ для детей

Т.к. для работы в этом подходе необходимо уметь предметно размышлять над конкретными ситуациями и отслеживать собственные мысли и действия, КБТ эффективнее всего помогает детям от 9 лет.

Чтобы упростить абстрактные понятия, терапевт использует различные картинки и визуальные материалы, кукол, игры, большое место отводится фантазии ребенка. Конечно, для закрепления результата и систематического использования полученных навыков невероятно важна вовлеченность родителей в процесс помощи ребенку.

Сеанс длится 50 минут, во время которого совместно с терапевтом ребенок или подросток (в зависимости от своего возраста) обсуждают конкретные проблемные ситуации, с которыми он столкнулся, совместно анализируют чувства, мысли и поведение в этих ситуациях, выполняют различные упражнения, осваивают те или иные поведенческие или мыслительные навыки и обязательно разрабатывают план действий на грядущую неделю, чтобы начать тренировать полученные умения.

Модель терапии

Что такое когнитивно-поведенческая терапия и в чем она заключается? Основой когнитивно поведенческой терапии являются элементы когнитивной и поведенческой терапии, направленные на корректировку действий, мыслей и эмоций человека в проблемных ситуациях. Ее можно выразить в виде своеобразной формулы: ситуация – мысли – эмоции – поступки. Для того, чтобы разобраться в сложившейся ситуации и понять свои собственные действия, нужно находить ответы на вопросы – что вы подумали и почувствовали, когда это произошло. Ведь в итоге получается, что реакцию предопределяет не столько сложившаяся ситуация, сколько ваши собственные мысли по этому поводу, из которых складывается ваше мнение. Именно эти мысли, порой даже бессознательные, и приводят к появлению проблем – страхов, тревог и других болезненных ощущений. Именно в них и находится ключ к разгадке многих проблем людей.

Главной задачей психотерапевта является выявление ошибочного, неадекватного и неприменимого к происходящему мышления, которое необходимо скорректировать или полностью изменить, прививая пациенту приемлемые мысли и схемы поведения. Для этого проводится терапия из трех этапов:

логический анализ;
эмпирический анализ;
прагматический анализ.

На первом этапе психотерапевт помогает больному анализировать возникающие мысли и чувства, находит ошибки, которые нужно скорректировать или убрать. Второй этап характеризуется обучением пациента принятию наиболее объективной модели реальности и сравнению воспринятой информации с действительностью. На третьем этапе пациенту предлагаются новые, адекватные жизненные установки, исходя из которых нужно научиться реагировать на события.

Бихевиоризм и когнитивная психология

Терминология когнитивно-бихевиоральной терапии базируется на понятийном аппарате тех направлений психологии, которые лежат у его истоков — бихевиоризма и когнитивной психологии.

Первоначально под бихевиоризмом понималась наука о поведении, изучавшая только те его очевидные акты, которые можно наблюдать и исследовать объективно (Watson J., 1913). Свою концепцию психологии Watson вывел из философских традиций объективизма, механицизма, зоопсихологии и функциональной психологии (Schultz D.,Schultz S.,1965).

В историческом развитии радикальный биохевиоризм сменился необихевиоризмом, основными представителями которого принято считать Толмена, Гатри, Халла и Скиннера. Поскольку, с их точки зрения, большинство актов поведения можно объяснить законами условных рефлексов, то основной целью психологии становилось исследование процессов обучения (научения). Эти процессы следовало изучать, руководствуясь принципом операционизма, согласно которому любую концепцию можно было описать в точных терминах, относящихся к набору процедур или операций, лежащих в ее основе.

Сторонники бихевиоризма полагали, что психика индивидуума представляет собой совокупность сложных, но отдельных реакций, а основной причиной ее формирования является влияние факторов окружающей среды. Изменения в цепочках «стимул — реакция» обусловливают изменение поведения человека, причем это поведение может быть оценено и объяснено только при рассмотрении объективных отношений между стимулом и ответной реакцией. Иными словами поведение человека реактивно и им управляют внешние стимулы.

На первом этапе развития бихевиоризма его основной теоретической базой стала теория условных рефлексов И.П. Павлова, согласно которой формирование условных рефлексов происходит при наличии смежности, совпадения во времени индифферентного и безусловного раздражителей и повторения. Угасание условных реакций, в свою очередь, происходит при отсутствии их подкрепления безусловным раздражителем. Наиболее резистентными к процессу угасания считались схемы подкрепления с изменчивым временным интервалом, при котором подкрепление давалось случайным образом, а также с вариабельным соотношением, где величина безусловного раздражителя — подкрепляющего стимула — менялась непредсказуемым образом.

На втором этапе развития бихевиоризма основную роль стали играть теория инструментального или оперантного обусловливания, согласно которому формирование условных реакций происходит путем проб и ошибок, являясь результатом выбора, селекции нужного стереотипа поведения с последующим его закреплением, подчиняющимся определенным законам.

На третьем этапе развития бихевиоризма наметилось его сближение со стремительно развивающейся когнитивной психологии и возникновение теории социального научения А. Бандуры.

Понятие «деятельность», предложенное отечественными психологами (Выготский Л.С.,1996; Леонтьев А.Н., 1994) не аналогично узко понимаемому бихевиористами термину «поведение», как внешнему проявлению цепочки «стимул — реакция». Деятельность, формально разделенная на внешнюю и внутреннюю, имеет «общность строения», причем внутренняя как бы заполняет внешнюю (Курпатов А.В., 1999). Рассуждая на тему деятельности, Выготский отмечал, что сознание является рефлексом рефлексов, оно оказывается очень сложной структурой поведения, в частности удвоения поведения.

В центре внимания биохевиористов оказались процессы обучения и физиологические механизмы, связанные с условными рефлексами и обусловливанием. Бихевиористы утверждали, что приобрести какие-либо навыки можно в прямой или косвенной форме с помощью научения — основного механизма формирования индивидуального опыта. В данном контексте навыки рассматривались в качестве действий, которые в результате повторений приобретали автоматический характер, физиологическим механизмом навыков считался т.н. динамический стереотип.

Важным понятием бихевиоризма является понятие «обусловливание», обозначающее процесс возникновения в результате запланированного или стихийно протекающего научения новых условий, например, появление новой связи «стимул — реакция» или связи «реакция — ожидание». Выделяют различные варианты обусловливания:

классическое,
оперантное,
скрытое,
скрытое недирективное и т.д.

Основные принципы классического обусловливания были разработаны Павловым на основе его экспериментов по формированию условных рефлексов у животных. Под условными рефлексами понимаются такие рефлексы, которые обусловлены или зависят от условий формирования ассоциативной связи между стимулом и ответной реакцией. Условные рефлексы формируются на основе подкрепления. Позитивное подкрепление или награждение представляет собой использование стимулов, подкрепляющих результат желательной реакции. Под негативным подкреплением, в свою очередь, понимают процесс усиления желательного поведения с помощью изъятия и удаления негативных стимулов (боль, тепло, холод и т.д.).

Согласно теории генерализации стимулов однотипное поведение может быть обнаружено в различных ситуациях и не только в тех, в которых оно было сформировано. Если условная реакция уже сформировалась, то за счет феномена генерализации, ее уже могут вызвать стимулы, которые имеют сходство с теми стимулами, которые участвовали в процессе формирования этой условной реакции. В данном случае речь идет о т.н. эквивалентности стимулов (Devany J., Hayes S., Nelson R.,1986), при которой легко формируется сеть двухсторонних отношений между стимулами, а отношения между стимулами, в свою очередь, перемещаются в этой сети. Так, в частности, описывая словами то или иное событие, пациент начинает реагировать не на реальную ситуацию, а лишь на ее подобие.

При оперантном обусловливании подкрепление осуществляется в зависимости от результата реакции.

Скрытое обусловливание построено на принципах оперантного обусловливания. Оно отличается целенаправленным формированием поведения, например, тренировки эмоциональных реакций в ответ на предложенную ситуацию. Скрытое обусловливание, как правило, недирективно и обозначает процесс научения на скрытом психологическом (мысли, образы и чувства) и физиологическом уровне (деятельность внутренних органов) (Cautela J., Kearney A.,1986). На основе скрытого обусловливания созданы такие техники бихевиоральной терапии как: сенситизация, подкрепление, изоляция, отрицательное подкрепление и моделирование.

В настоящее время можно выделить следующие варианты научения:

классическое научение, разработанное на основе ряда, повторяющихся сочетаний каких-либо безусловных рефлексов с условными стимулами (Павлов И.П.,1897);
оперантное научение (инструментальное) научения, при котором возникающая реакция вызывает то событие, которое становится подкрепляющим стимулом для данной реакции (Skinner B.,1945).
викарное научение, представляющее собой закрепление реакции на определенный стимул, связанный с наблюдаемыми последствиями поведения какого-либо человека или модели (викарное научение может подпадать под общую категорию инструментальных реакций); существует тип научения, основанный на наблюдении за моделью — викарное усвоение классически обусловленных эмоциональных реакций, это обучение появляется тогда, когда наблюдатель не только переживает эмоциональные реакции, сходные с реакциями модели, но и эмоционально реагирует на стимулы, спровоцировавшие эти реакции (Bandura A., 1969). Научение посредством подражания используется в бихевиоральной терапии — пациент наблюдает за поведением других людей или самостоятельно моделирует исполнение определенной роли в проблемной ситуации (наблюдение за моделью), правильное выполнение данной техники обеспечивается: выбором аналогичной или близкой по параметрам модельной ситуации, выбором для подражания человека, имеющего общие черты с пациентом (возраст, пол, социальное положение и т.д., привлекательностью и позитивным характером модели, позитивным результатом действия модели; научение с помощью модели обычно носит двухфазный характер, выделяют: фазу усвоения (многократное наблюдение или самостоятельное поведение в искусственно моделируемой ситуации) и фазу реализации (постепенно усложняющееся действие в реальной ситуации);
перцептивное научение, основанное на избирательном восприятии определенных объектов;
ретроспективное научение, опирающееся на позитивный и негативный опыт прошлого;
психомоторное научение, обусловленное целенаправленным изменением двигательной активности;
социальное научение, согласно которому изменения личности происходят благодаря воздействию социальных процессов;
дискриминационное научение, в процессе которого реакция (паттерн поведения) наказывается или награждается в зависимости от особенности ситуации, причем реакция (поведение) в данном случае находится под «контролем стимула»; дискриминация (различение) стимулов дает возможность научиться тому, какое поведение является адаптивным (подкрепляемым), а какое — неадаптивным — неподходящим в данной ситуации;
когнитивное научение, предполагающее совокупность таких приемов и процедур как: самоконтроль, самонаблюдение, самоподкрепление, управляемая самооценка; составление контракта; работа в системе правил пациента и т.д.

К основным законам условных рефлексов относятся:

Закон упражнения, который устанавливает взаимосвязь между реакцией и ситуацией — чем чаще действие или реакция происходят в определенной ситуации, тем сильнее ассоциативная связь между действием и ситуацией (Torndike E.,1905).
Закон первичного подкрепления гласит, что если связь между стимулом и реакцией (паттерном поведения) сопровождается уменьшением выраженности потребности, то возрастает вероятность того, что при последующем появлении такого же стимула будет возникать такая же реакция (паттерн поведения) (Hull C.,1951).
Закон приобретения, согласно которому сила оперантного поведения возрастает в том случае, если поведение сопровождается подкрепляющим стимулом (Skinner B., 1953). В данном определение мы встречаемся с прилагательным «оперантное». Термин операнта был предложен Скиннером для обозначения такой специфической реакции, которая воздействует на среду, изменяя ее. Изменение среды в свою очередь оказывает влияние на последующее возникновение реакции (Skinner B., 1945). Достижение поставленной цели вызывает положительную эмоцию в форме чувства эффективностиэффективности. Данное положение соотвестствует концепции мотивации эффекта. Достигнув ожидаемого результата, человек получает подкрепление в виде положительной эмоции, таким образом, формируется потребность в завершении намеченного плана, облегчающего достижение поставленной цели, в соответствии с некоторым стандартом определенного уровня сложности. Закон приобретения или закон эффекта является основным законом инструментального или оперантного обусловливания, он утверждает, что поведение закрепляется или контролируется его результатами и последствиями, причем поведение, ведущее к достижению положительного результата, к удовлетворению — закрепляется, и наоборот, поведение, не приводящее к положительному результату, — стирается или ослабляется.

Согласно теории научения многие патологические состояния представляют собой как бы заученные, закрепленные реакции, например, страх — можно было считать зафиксированной эмоциональной реакцией. В рамках биохивеоризма сложились различные теории. Так, в частности, согласно ассоциативно-рефлекторной теории обучения, опирающейся на основные закономерности условно-рефлекторной деятельности, усвоение знаний, навыков, умений можно себе представить как процесс образования в сознании различных ассоциаций. Данный процесс, включает в себя следующие составляющие: восприятие, понимание, фиксацию в памяти и применение полученных знаний на практике. Центральным звеном этого процесса выступает осмысление (понимание).

Теория социального научения (Bandura A., 1967) предполагала, что изменения личности происходят благодаря влиянию когнитивных процессов или схем. По мнению Бандуры, все эффективные психологические воздействия изменяют определенный компонент «Я — схемы», а именно субъективную личностную эффективность. Согласно основным положениям теории социального научения можно выделить четыре источника информации обеспечивающих возможность изменения личности: словесное убеждение, возбуждение эмоций, замещающее переживание и успешное выполнение задачи. Исследования в области теории социального научения показывают важность опосредованных процессов регуляции (Kanfer F., Phillips J.,1970).

В теории социального научения существуют термины, на наш взгляд, достаточно значимые для психотерапевтической работы с пациентом. Это понятия внутреннего и внешнего локуса контроля (Rotter J., 1966), которые являются отражением мировоззрения, веры или убежденности человека в том, что определяет результат его поведения, от чего зависит успех его деятельности. С точки зрения психотерапии, пациенты с внутренним локусом контроля пытаются нести ответственность за свою жизнь и прилагают максимум усилий для того, чтобы изменить окружающую их ситуацию. Если же пациент считает, что результат лечения зависит от внешних факторов (поведение окружающих, активность психотерапевта, самопроизвольное изменения ситуации и т.д.), то можно говорить о наличии у него внешнего локуса контроля. При внешнем локусе контроля пациент прилагает минимальные усилия, для того чтобы изменить ситуацию.

Согласно теории конфликтного поведения в поведении человека тенденция движения к цели становиться более выраженной, по мере приближения его к поставленной им цели (Miller N., Dollard J.,1941). Данный феномен получил название «градиента приближения». Термин «градиент избегания», в свою очередь, соответствует тенденции избегать тех отрицательных стимулов, к которым индивид приближается. Увеличение драйва, связанного с приближением или избеганием, повышает общий уровень градиента, Кривая градиента избегания, как правило, круче, чем кривая градиента приближения. Под драйвом, в данном случае, понимается мотивационный компонент, побуждающий или активирующий поведение, но не определяющий его направление. Выделяют такие первичные драйвы, как боль, голод, жажда и секс. Если драйв вызывается усвоенной реакцией на прежде нейтральные стимулы, он идентифицируется как приобретенный или вторичный драйв. Эквивалентом понятия «вторичный драйв» некоторые авторы предлагают считать понятие «доминанта» (Курпатов А.В., 1998).

Самостоятельное решение определенных проблем и решение этих же проблем под руководством кого-либо представляют собой различные по сложности процессы. Так, в частности, расхождение в уровне трудности задач, решаемых ребенком самостоятельно (актуальный уровень развития ) и под руководством взрослого характеризуется понятием «зона ближайшего развития» (Выготский Л.С., 1934) и отражает концепцию соотношения процесса обучения и умственного развития. Согласно взглядам Выготского, обучение, создавая зону ближайшего развития, ведет за собой развитие; и только то обучение становится действенным, которое опережает или «забегает вперед», развития.

Как влияет состояние человека, окружающая его ситуация на формирование условного рефлекса? Для освящения этого вопроса предложены такие понятия, как реципрокная ингибиция.

Под реципрокной ингибицией (двухстороннее торможение) понимается механизм, согласно которому несовместимое с чувством страха или тревоги эмоциональное состояние способно затормозить действие стимула (раздражителя), вызывающего данное чувство Понятие «реципрокная ингибиция» аналогично павловскому понятию «отрицательная индукция» или «внешнее торможение». Представление о реципрокной ингибиции лежит в основе ряда техник бихевиоральной терапии (Wolpe J., 1958). Реципрокная ингибиция соответствует принципу реципрокного торможения, утверждающему, что в случае совмещения стимула, вызывающего чувство тревоги, с ее ответным торможением происходит ослабление связи между этим стимулом и тревогой (Wolpe J.,Lazarus A., 1966). Наблюдая за поведением человека в определенной ситуации или подробно расспрашивая о ней, можно выделять и ранжировать различные стимулы в той или иной степени активности, влияющие на это поведение. Однако, для того, чтобы изменить данное поведение, недостаточно работать лишь с одними стимулами, необходимо уделить внимание промежуточным переменным в цепочке «стимул — реакция», разобраться в сложных внутренних процессах. То, чему обучаются, представляет собой не простую последовательность «стимул — реакция», а картинную, внутреннюю репрезентацию стимульной ситуации — когнитивную карту (Tolman E., 1932).

Наиболее удивительным феноменом развития психологии последней четверти двадцатого века выглядит бурный подъем интереса к когнитивной психологии (Boneau D., 1992). В ее истоках можно найти статистические исследования процесса научения, теорию информации и попытки компьютерного моделирования мышления. Прежде чем перейти к понятийному аппарату когнитивной терапии, необходимо сказать несколько слов о терминологии когнитивной психологии.

По словам одного из основоположников когнитивной психологии Миллера, выбирая термин «когнитивный», он сознательно противопоставлял его бихевиоризму, причем ни один человек не мог в то время внятно объяснить, что же все-таки означает слово «когнитивная» и, что из всего этого следует (Schultz D., Schultz S., 1998).

В настоящее время под когнитивной психологией понимается такое направление (концепция) в психологии, которое основное внимание фокусирует на процессе познания, на всей совокупности составляющих этого сложного феномена, включающего в себя целенаправленную активность сознания, восприятие, внимание, память, язык, формирование понятий и особенно мышление. Под сознанием в когнитивной психологии обычно понимают осведомленность о событиях и стимулах окружающего мира и о познавательных явлениях, таких как воспоминания, мысли и телесные ощущения (Solso R., 1988).

Термин восприятие характеризует процесс обнаружения и интерпретации сенсорных стимулов. Внимание — это концентрация мысленных усилий на сенсорных или мыслительных событиях. Мышление означает общий процесс мысленного решения определенного вопроса, в результате которого формируется новая мысленная репрезентация (Solso R., 1988).

Найссер, автор первого учебника по когнитивной психологии, считал, что познание — это процесс, при помощи которого «входящие сенсорные данные подвергаются трансформации, редукции, обработке, накоплению, воспроизведению» (Neisser U.,1967). В процессе интеллектуального развития или адаптации формируется способность познавать, эффективно справляясь с окружающими условиями. Адаптация, по мнению Пиаже, включает в себя два вида деятельности: ассимиляцию и аккомодацию (Piaget J., 1952). При ассимиляции новая информация включается в познавательную систему подобно тому, как на физиологическом уровне усваиваются питательные вещества, аккомодация, в свою очередь, является интеллектуальной активностью, во время которой происходит перестройка механизмов, так чтобы новая информация, недостаточно согласующаяся с ними, могла быть усвоена познавательной системой. Познание — это творческий процесс, одной из его ступеней является верификация, отражающая гипотетический этап разработки или проверки решения проблемы. Историческим парадоксом развития психологии и психотерапии является тот факт, что когнитивная психология в какой-то мере формировалась как альтернатива бихевиоризму, в практической же психотерапии эти две концепции психологии, напротив, слились воедино. Хотя уже в 50-х годах представитель бихевиоризма Гатри полагал, что для того, чтобы оценить подлинное значение тех или иных стимулов, их необходимо описывать в терминах перцепции (Guthrie E., 1959). Любое направление психологии имеет свои методы, вероятно, основным методом когнитивной психологии следует считать интроспекцию, которая придает смысл любому операционному анализу. В рационально-эмотивной терапии выделяют дескриптивные и оценочные когниции (Ellis A., 1952). Дескриптивные когниции представляют собой конкретную информацию

В рационально-эмотивной терапии выделяют дескриптивные и оценочные когниции (Ellis A., 1952). Дескриптивные когниции представляют собой конкретную информацию о реальности и содержат то, что человек непосредственно воспринял из окружающего его мира. В оценочных когнициях, напротив, отражается определенное отношение к реальности, дается ее обобщенная оценка. Большинство оценочных когниций оказываются связанными с дескриптивными. Вариантом такой связи может быть картирование — форма символической репрезентации, предположительно описывающая когнитивные отношения между физическим и концептуальным миром.

Последовательность построения когнитивной карты

Составление списка основных идей
Определение сходства и различия мыслей
Определение последовательности возникновения мыслей
Выяснение характера связи между различными мыслями
Составление когнитивной карты.

Важным термином когнитивной психологии является понятие «когнитивного паттерна». Дословно паттерн обозначает комплексное объединение сенсорных стимулов с целью определения их принадлежности к определенному классу объектов (Solso R., 1996). Приблизительными русскими эквивалентами данного термина являются такие понятия как: «изображение», «структура», «строение», «картина», «способ», «модель», «образец». Однако, точный эквивалент, охватывающий все эти значения в русском языке отсутствует (Зинченко В.П. и др., 1996).

Когнитивные ошибки

Неадекватные, болезненные и отрицательно направленные мысли бихевиоральный подход рассматривает как когнитивные ошибки. Такие ошибки достаточно типичны и могут возникать у разных людей в разных ситуациях. К ним можно отнести, например, произвольные умозаключения. В этом случае человек извлекает выводы, не имея подтверждений или даже при наличии противоречащих этим выводам фактов. Существует также сверхобобщение – обобщение на основе нескольких происшествий, подразумевающее выделение общих принципов действия. Однако, ненормальным здесь является то, что подобное сверхобобщение применяется и в таких ситуациях, в которых этого делать не следует. Следующей ошибкой идет селективное абстрагирование, при котором избирательно игнорируется определенная информация, а также происходит выдергивание информации из контекста. Наиболее часто такое происходит с негативной информацией в ущерб позитивной.

К когнитивным ошибкам также относится и неадекватное восприятие значимости события. В рамках этой ошибки может происходить как преувеличение, так и преуменьшение значимости, что, в любом случае, не соответствует действительности. Такое отклонение, как персонализация, также не приносит ничего положительного. Люди, склонные к персонализации, расценивают как связанные с ними действия, слова или эмоции других людей, когда на самом деле они не имели к ним никакого отношения. Максимализм, который называют также черно-белым мышлением, также считается ненормальным. При нем человек разграничивает произошедшие вещи на полностью черные или полностью белые, что мешает видеть суть действий.

Глава 4. Общие принципы когнитивной психотерапии

Многие пациенты, например вышедшие из депрессии, больше не обвиняют себя в любой неудаче, прекращают делать негативные предсказания относительно будущего и менее склонны думать, что они плохие или неадекватные. Некоторые пациенты, однако, продолжают проявлять эти качества и утверждают, что они «всегда» так думали. Тем не менее они больше не находятся в состоянии клинической депрессии.

Пациенты возвращаются к их преморбидному когнитивному стилю после того, как расстройство Оси I проходит. Способ действий при расстройствах Оси II отличается от такового при расстройствах Оси I по ряду параметров. Частота и интенсивность дисфункциональных автоматических мыслей, наблюдаемых в течение острого расстройства, снижается, когда пациенты возвращаются на свой обычный уровень когнитивной деятельности. Хотя пациенты могут с готовностью выявлять и проверять свои дисфункциональные автоматические мысли во время «нормального невротического периода», в определенных ситуациях отмечаются преувеличенные или искаженные интерпретации и связанный с ними разрушительный аффект. Одна высокоинтеллектуальная и компетентная женщина, например, имела автоматическую мысль «я не могу это делать» всякий раз, когда ей предлагали должность, требующую более высокого уровня интеллектуальной деятельности.

Наиболее вероятное объяснение различия между заболеваниями Оси I и расстройствами личности состоит в том, что ярко выраженные неправильные убеждения и интерпретации, характерные для симптоматических расстройств, относительно пластичны и действительно становятся более умеренными, когда депрессия спадает, даже без какого-либо психотерапевтического вмешательства. Но более устойчивые дисфункциональные убеждения при расстройствах личности «структурированы», то есть включены в «нормальную» когнитивную организацию. Следовательно, чтобы произвести некоторое структурное изменение, необходимое для лечения расстройства личности, требуется значительно большее количество времени и усилий, чем для изменения дисфункционального мышления, скажем, при аффективном расстройстве.

Психотерапевт обычно использует «стандартные» когнитивные методы психотерапии при обострении таких заболеваний Оси I (American Psychiatric Association, 1987), как депрессия (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) или генерализованное тревожное расстройство (Beck & Emery with Greenberg, 1985). Этот подход эффективен при работе с дисфункциональными автоматическими мыслями и помогает осуществлять когнитивный сдвиг от депрессивного (или тревожного) способа обработки информации к «нормальному». Проверка автоматических мыслей и убеждений при обострении депрессии или тревоги помогает при работе с когнитивными процессами во время относительно спокойного периода. Пациенты, наблюдавшиеся в течение этого периода, раньше определялись в психиатрической литературе и разговорной терминологии как «невротические». При описании характеристик «невротической личности», как правило, использовались такие ярлыки, как «незрелость» или «ребячество»; отмечались эмоциональная лабильность, преувеличенные реакции на отвержение или неудачу, нереалистично заниженное или завышенное представление о себе и, прежде всего, выраженный эгоцентризм.

Дисфункциональные убеждения действуют, потому что они формируют основу для ориентации пациентов в действительности. Так как люди полагаются на свои убеждения при интерпретации событий и выборе форм реагирования на эти события, они не могут отказаться от этих убеждений, пока не усвоят новые адаптивные убеждения и стратегии. Когда пациенты возвращаются к преморбидному уровню функционирования, они полагаются на стратегии, которые они обычно используют. В целом основные убеждения на этой стадии менее дисфункциональны, чем при депрессии или генерализованном тревожном расстройстве, но они хуже поддаются дальнейшей модификации, чем в остром периоде.

И пациент, и психотерапевт должны признать, что эти глубинные резидуальные убеждения (схемы) являются прочно укоренившимися и нелегко поддаются лечению с помощью методов, используемых при стандартном лечении депрессии или тревоги. Даже когда пациенты уверены, что их основные убеждения дисфункциональны или иррациональны, они не могут избавиться от них, просто подвергая их сомнению или «желая», чтобы они исчезли.

Для изменения структуры характера этих пациентов необходим долгий, иногда утомительный процесс. «Характерологическая фаза» лечения имеет тенденцию затягиваться, и ей не свойственны впечатляющие улучшения.

Базовые принципы терапии

Если вы хотите избавиться от отрицательных установок, следует запомнить и понять некоторые правила, на которых основывается КПТ. Самое главное – это то, что ваши отрицательные чувства в первую очередь вызваны именно вашей оценкой того, что происходит вокруг, а также самого себя и всех окружающих. Значение произошедшей ситуации не стоит преувеличивать, нужно смотреть внутрь себя, в стремлении понять движущие вами процессы. Оценка действительности обычно субъективна, поэтому в большинстве ситуаций можно кардинально переменить отношение с отрицательного на положительное.

Важно осознать эту субъективность даже тогда, когда вы уверены в правдивости и правильности ваших умозаключений. Это частое явление несоответствия внутренних установок с действительностью нарушает ваше спокойствие, так что лучше постараться избавиться от них.

Также очень важно для вас понимать, что все это – неправильное мышление, неадекватные установки – можно изменить. Типичное мышление, выработанное вами, можно подвергнуть коррекции в случае небольших проблем, а в случае серьезных – полностью исправить.

Обучение новому мышлению проводится с психотерапевтом на сеансах и самостоятельных занятиях, что в последствии обеспечивает умение пациента адекватно реагировать на возникающие события.

Методики терапии

Наиболее важным элементом КПТ в психологическом консультировании является обучение пациента правильному мышлению, то есть критической оценке происходящего, использованию имеющихся фактов (и их поиску), пониманию вероятности и анализу собранных данных. Этот анализ также называют опытной проверкой. Такую проверку пациент осуществляет самостоятельно. Например, если человеку кажется, что все постоянно оборачиваются на него на улице, стоит просто взять и посчитать, а сколько людей действительно это сделают? Эта несложная проверка позволяет достигать серьезных результатов, но только в том случае, если ее выполнять, и выполнять ответственно.

Терапия психических расстройств подразумевает использование психотерапевтами и других методик, например, методики переоценки. При ее применении пациент выполняет проверку на вероятность возникновения данного события из-за других причин. Проводится как можно более полный анализ множества возможных причин и их влияния, что помогает трезво оценить произошедшее в целом. Деперсонализация используется в когнитивно-поведенческой терапии для тех пациентов, которые чувствуют себя постоянно в центре внимания и страдают от этого.

С помощью заданий они понимают, что окружающие чаще всего увлечены своими делами и мыслями, а не пациентом. Важным направлением является также устранение страхов, для которого используют сознательное самонаблюдение и декатастрофикацию. Такими методами специалист добивается от больного понимания, что все плохие события заканчиваются, что их последствия мы склонны преувеличивать. Еще бихевиоральный подход подразумевает повторение нужного результата на практике, его постоянное закрепление.

Домашние задания в когнитивно-поведенческой психотерапии

Домашние задания имеют очень важное значение: клиент получает непосредственную помощь психотерапевта всего лишь 1-2 часа в неделю, а остальные 166-167 часов в неделю остаётся сам с собой. И в это время его убеждения и его проблемы по-прежнему оказывают на него влияние. Залог успеха КПТ — это выполнение домашних заданий.

Домашние задания помогают клиенту быть «психотерапевтом самому себе». Если клиент добросовестно подходит к выполнению домашних заданий — он ускоряет процесс психотерапии, быстрее добивается желаемых изменений, а также экономит свои деньги и время :).

В этом деле главное — процесс, а не результат. Результата может и не быть (то есть упражнение может не получиться) — и это всё равно замечательно! Потому что, ещё раз, главное — это стараться делать хоть что-то.

Для чего вообще этот пост? Да потому что не у всех есть возможность попасть на приём к психотерапевту, но все могут при желании дома делать некоторые реальные психотерапевтические упражнения. Вы наверняка найдёте что-нибудь интересное для себя.

Особенности подбора домашних заданий

Домашние задания подбираются индивидуально для каждого клиента. Конечно, существуют типы домашних заданий, например, поведенческие эксперименты или сбор мнений, о них подробно чуть ниже. Каким образом нужно подбирать домашние задания?

❗️ Задания должны быть связаны с проблемой клиента. Если он работает над социофобией, например, или пытается избавиться от депрессии, то давать задания на тему об отношениях — бессмысленная трата времени.

❗️В задании должна быть заложена проверка одной или двух гипотез.

Например, был такой случай. Клиентка была убеждена, что все женщины, которые хорошо готовят (а также шьют-вяжут-вышивают, словом, хорошие домохозяйки) — счастливы в браке. Она сама никак не могла найти себе вторую половинку, разумеется, искала тому объяснения, и одно из них было таково: «Я не способна строить длительные отношения, потому что в том числе плохо готовлю и не люблю это делать.» Это гипотеза номер один, которую стоит проверить. И гипотеза номер два — это связь между хорошими кулинарными навыками и счастьем в браке. Проверяли мы их двумя разными домашними заданиями. Итог: ни одна не подтвердилась.

❗️Для случаев расстройств пищевого поведения домашние задания — это просто-напросто столпы, на которых всё держится. Если клиент не делает ДЗ один раз — разумеется, мы обговариваем и сопротивление, и мотивацию. Однако, если ДЗ не делается систематически, это является знаком и основанием для прекращения психотерапии. Потому что в этих случаях психотерапевтический эффект будет равен скорее нулю.

Типы и примеры домашних заданий

Домашние задания бывают разные, но как правило, большую долю среди них занимают так называемые «поведенческие эксперименты«. Что это такое? Во время консультации психолога, клиент и психотерапевт определяют вместе некую идею или несколько идей, которые сильно влияют на клиента, но установить истинность этих идей однозначно невозможно. Например: «Фигура женщины имеет единственное и решающее значение для мужчин.» Как это можно проверить? Только узнав мнение мужчин на эту тему. Достаточно собрать 10 мнений, чтобы уже получить некую картину, как же всё-таки мужчины оценивает женщин. Бывают и другие эксперименты, которые нацелены на проверку идей клиента.