СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ

Причины развития психического нарушения

Состояние помрачения сознания развивается на фоне органических или функциональных изменений головного мозга. Сумеречное расстройство часто сопровождает эпилепсию, что связано с нарушением строения отдельных групп нервных клеток. Помимо эпилептических изменений, провоцирующим фактором могут выступать внутримозговые опухоли, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции и др. Среди функциональных причин выделяют истерический психоз и внезапные для больного психотравмирующие события.

Симптоматика чаще возникает во взрослом возрасте, так как у детей указанные причины наблюдаются реже. При истерии и ранней манифестации эпилепсии, помрачение сознания может развиться у детей. Вопросами диагностики и лечения заболевания вне зависимости от возраста пациента занимается врач-психиатр.

Разновидности состояния

В психиатрии выделяют несколько вариантов сумеречного помрачения сознания, что зависит от причин, его вызвавших:

психотическое – развивается на фоне истерического психоза и других изменений в психической сфере человека;
непсихотическое – связано с органическими патологиями структур центральной нервной системы.

Симптоматика неоднородна. В зависимости от преобладающих клинических проявлений выделяют:

бредовое расстройство – сопровождается формированием бреда, который и определяет поведение пациента в момент нарушения сознания;
дисфорический тип — характеризуется аффективными нарушениями, у больного выражена тоска, чувство страха или гнев;
при галлюцинаторном варианте в клинической картине преобладают галлюцинации и иллюзии, их характер может быть различным: слуховые, зрительные и др.

К сумеречному помрачению относят онейроид. Это состояние, сопровождающееся появлением красочных галлюцинаций с фантастическим содержимым. На их фоне отмечается уменьшение общей активности и возможно развитие кататонии.

Непсихотические нарушения психиатры разделяют на четыре типа:

амбулаторные автоматизмы;
сомнилоквию;
сомнамбулию;
транс.

Сомнилоквия и сомнамбулия означают говорение и хождение во сне, соответственно. Амбулаторный автоматизм — нарушение сознания с возникновением у больного автоматических действий различного характера. Если пациент в момент расстройства длительное время не приходит в сознание, то говорят о трансе.

Синдромы помраченного сознания

Психиатрическое понимание сознания подразумевает нерпременную ориентировку в себе, времени и пространстве. Ориентировка в себе включает осознание «Я», телесный, интерперсональный (межличностный) и проецируемый элементы. Ориентировка во времени носит чисто календарный характер, а ориентировка в пространстве — формально-территориальный. Иными словами, индивид должен сказать кто он такой, с кем общается, он должен назвать текущую дату и место, где находится. Если он делает это приблизительно, говорят о суженном сознании. Если не может вообще что-либо назвать правильно — говорят о дезориентировке.

К синдромам помраченного сознания относят ряд состояний, описываемых утратой индивидом целостности «я» и мира, либо извращением мировосприятия.

Синдромы формально объединяют в следующие подгруппы (формы):

извращенные (деперсонализация, двойное сознание и дереализация);
непароксизмальные (онейроид, делирий, аменция, оглушение, сопор, кома); пароксизмальные (сумеречное состояние сознания, психоделические состояния, судорожные синдромы);
неадекватные (патологическое опьянение и патологический аффект).

Ниже они будут рассмотрены подробнее.

Извращенные формы помраченного сознания обычно протекают на фоне сужения сознания. Сюда относят состояния деперсонализации, двойного сознания и дереализации.

Деперсонализация (лат. de… — отрицательная приставка + persona — личность) — нарушение сознания, при котором у индивида появляется ощущение потери собственного «я», отчуждения от собственных чувств, действий и мыслей, а также от окружающих. Сопровождается депрессией, тоской, тревогой. Вариант: анестетическая деперсонализация, характеризуемая эмоциональной притупленностью, постепенной утратой высших эмоций (способности радоваться, печалиться).

Двойное сознание — индивид попеременно играет две или более социальные роли, нередко имеющие диаметрально противоположные качества. Чувство собственной идентичности сохраняется в каждом из этих состояний, однако, находясь в одной роли, больной отрицает свою причастность к другим. Иными словами, воспоминания организованы лишь в контексте одной из ролей.

Дереализация (лат. de… — приставка, обозначающая отделение + realis — действительный): окружающий мир воспринимается в целом как нереальный или отдаленный, безжизненный, лишенный своих красок; при этом отдельные параметры объектов сохранены. Нередко происходят нарушения памяти, часто сопровождающиеся состояниями «уже виденного» (de ja vu), «уже слышанного», «уже пережитого» или: «никогда не виденного», «никогда не слышанного», «никогда не пережитого».

В непароксизмальных формах помраченного сознания выделяют две более узкие подгруппы:

условно «качественные» непароксизмальные расстройства, или помрачения, куда относятся: онейроид, делирий и аменция;
условно «количественные» непароксизмальные расстройства, или выключения, куда относятся оглушение, сопор и кома.

Читать: Как появляются плохие и хорошие привычки

Онейроидное, или сновидное, состояние (гр. oneiros — сновидение и eidos — вид) характеризуется причудливым сочетанием ярких фантастических картин с образами реального мира. Присутствуют иллюзии, галлюцинации и псевдогаллюцинации, дезориентировка во времени и пространстве, чувственный аффективный бред. Отличительная стигма — малоподвижность больного, абсолютно не соответствующая ярким переживаниям, его двигательная отрешенность от субъективной и объективной реальности. Наиболее часто наблюдается при инфекционных и некоторых психических заболеваниях, при глубоко расположенных опухолях мозга.

Делирий (лат. delirium — безумие) можно образно описать фразой: «Кошмарные драконы подсознания обретают черты пугающей реальности».

Состояние включает в себя:

обильные устрашающие зрительные и отчасти слуховые галлюцинации и иллюзии, порождающие аффективно окрашенные бредоподобные переживания;
двигательное возбуждение и сопутствующие вегетативные проявления (сердцебиение, потливость, дрожь и т.п.);
неглубокое расстройство сознания с дезориентировкой в месте и времени, но с сохранностью ориентировки в своей личности.

Для делирия характерна яркость, подвижность, сценичность страшных видений. Их можно сравнить с переживаниями кошмарных сновидений наяву. Сужается и извращается привычное восприятие и мышление. Больной погружен в свой хаотически-фантастический мир. Если он и воспринимает окружающее, то только на короткий момент, и не связывает его со своим прошлым. Возможен и недолгий возврат к ясному сознанию и критическому отношению к болезненным проявлениям. Интенсивность проявлений и степень расстройства сознания усиливаются в ночное время, тогда больные становятся более беспокойными. Устрашающие галлюцинации и соответствующая им аффективная насыщенность нередко приводят к опасным для больного действиям. Больные в страхе убегают на улицу, где обмораживаются, бросаются в реку или выпрыгивают в окно, спасаясь от ожидаемых ужасных пыток и казни.

Длительность делирия обычно не превышает 3-4 дней (иногда он продолжается всего несколько часов, значительно реже — 6-7 дней). Это наиболее типичная форма экзогенной реакции, присущая острым токсическим и токсико-инфекционным психозам.

Возникновению делирия предшествуют нарастающая бессонница, головная боль, повышенная чувствительность к шуму и свету с боязливостью, кошмарными сновидениями или гипнагогическими галлюцинациями.

Иногда болезнь ограничивается мерцающей ясностью сознания, растерянностью, затрудненностью сосредоточения, отрывочными видениями с переживаниями страха в течение 1–2 суток — так называемый абортивный делирий.

Читать: Основы социального управления поведением

Аменция, или аментивный синдром (лат. amentia — бессмыслие), описывает состояние выраженного помрачения сознания. Характерна бессвязность мышления (иначе — инкогеренция), ассоциативная спутанность, дезориентировка в месте, времени и собственной личности, растерянность, недопонимание и недоосмысление окружающих событий. Возможен аффект с беспорядочным, хаотичным возбуждением, порой сменяемый длительным (часы, дни) ступором (застыванием в одной позе). По завершении расстройства память о событиях отсутствует (конградная амнезия).

Оглушение — наиболее легкое из этой подгруппы нарушение деятельности сознания. Оно характеризуется неким затруднением восприятия, заторможенностью действия и фрагментарным восприятием информации (до сознания доходят лишь сильные раздражители). Больные отвечают на вопросы словно спросонок, сложное содержание вопроса не осмысливается. Отмечается замедленность в движениях, молчаливость, безучастие к окружающему. Очень легко наступает дремота. Ориентировка в окружающем неполная или отсутствует. Встречается при острых нарушениях ЦНС, обычно длится от минут до нескольких часов.

Сопор — более глубокая, по сравнению с оглушением, степень выключения сознания. Наступает адинамия вплоть до полной прострации. Ориентировка полностью отсутствует, сохраняются лишь бормочущая речь и защитные рефлексы.

Кома — экстремальная степень выключения сознания (с полным исчезновением защитных рефлексов), характерна для терминальных стадий поддержания жизни. Выход из комы часто сопровождается так называемыми внетелесными переживаниями, которые напоминают сноподобные (онейроидные) состояния.

В пароксизмальных формах помраченного сознания также выделяют две более узкие подгруппы:

условно «качественные» пароксизмальные расстройства, или помрачения, куда относятся: сумеречное состояние сознания и психоделические состояния;
условно «количественные» пароксизмальные расстройства, или выключения, куда относятся судорожные синдромы, или эписиндромы, или припадки.

Сумеречное помрачение сознания подразумевает внезапную непродолжительную глубокую дезориентировку в окружающем мире при относительном сохранении логической последовательности привычных действий. Дезориентировка порой сопровождается яркими и устрашающими галлюцинациями, отчего возникают сильные аффекты страха, злобы и тоски и проявляется склонность к агрессивным действиям. Характерной чертой является последующая амнезия. Сумеречное состояние сознания длится иногда мгновения и носит название absence (фр. отсутствие). Другой разновидностью сумеречного состояния сознания является псевдодеменция, которая характеризуется остро наступающими интеллектуально-мнестическими расстройствами (расстройствами суждения). Больные забывают названия предметов, дезориентированы, с трудом воспринимают внешние раздражители. Псевдодеменция возникает в реактивных состояниях и при тяжелых деструктивных изменениях в ЦНС.

Читать: Невротические синдромы (астенический, невротический, истерический)

Во время сумеречного состояния больные сохраняют возможность выполнения автоматически привычных действий без их осознания. Это сопровождается амнезией и называется синдромом амбулаторного автоматизма. Например, больные механически переходят улицы, едут куда-то в транспорте и т.п. Со стороны они производят впечатление погруженных в свои мысли людей. Когда на фоне возбуждения происходит кратковременный (до нескольких секунд) бессознательный примитивный моторный акт, говорят о фуге. Если речь идет о сложных, последовательных, внешне упорядоченных неосознанных действиях, длительных нарушениях, вплоть до нескольких дней, говорят о трансе. Амбулаторный автоматизм часто встречается при эпилепсии.

Психоделические (галлюцинаторные) состояния (греч. psyche — душа + delia — иллюзия) характеризуются изменением восприятия привычной картины окружающего мира. Возникают галлюцинации, нередко искажается время и схемы тела (отсутствие телесных границ). Нарушается темп мышления (сверхускорение или сверхзамедление), присутствуют психомоторные расстройства. Обязательный симптом — эмоциональное напряжение. Эмоциональные переживания полярны: от эйфории до страха. Выход из этих состояний возможен по пути кризиса (быстро, через глубокий сон) и литически, в форме медленного регресса. Психоделические состояния обычно вызваны приемом психоактивных средств (психоделиков); они моделировались во многих древних культах.

Пароксизмальные выключения (судорожные синдромы или эписиндромы, или припадки) описывают состояния сумеречного сознания, которые сопровождаются двигательными нарушениями. На фоне мимолетного (минутного) полного выключения сознания случаются разного рода судороги, в легком случае — просто остановка движения. Непосредственно перед припадком многие больные ощущают знакомые признаки его наступления.

Эти признаки-предвестники называются аурой. Аура индивидуальна, но всегда сопровождается психосоматическим напряжением. По выходе их припадков — конградная амнезия. Встречаются при эпилепсии, а также острых интоксикациях.

Патологическое опьянение — выраженное опьянение при употреблении неадекватно низкой, минимальной дозы алкоголя. Типичные признаки: суженное состояние сознания, агрессия и немотивированные поступки с последующей амнезией.

Патологический аффект — неадекватно бурная реакция на незначительный негативный стимул. Так, кажущееся оскорбление, пустяковая неприятность субъективно неверно воспринимаются как серьезная угроза существованию личности. Сопровождается суженным сознанием, агрессией, аутоагрессией.

Возможно Вам будет интересно:

Психопатологические синдромы и состояния
«Я» — глубинное
Реактивные психозы
Особые (измененные) состояния сознания
Что такое психика
Диссоциативные и конверсионные расстройства

Подписывайтесь на наши каналы в
Яндекс Дзени Телеграмм

Клинические проявления помрачения сознания

Дисфорический тип

Выглядит со стороны как набор упорядоченных действий, однако, человек отрешен от происходящего вокруг. Окружающие больного люди отмечают его погруженность в собственные размышления. Выражение лица при этом злобное, либо отражает страх.

Контакт с больным невозможен. Он игнорируют обращенную к нему речь, но может отвечать стереотипными выражениями, которые полностью бессмысленны. Важный критерий помрачения сознания — отсутствие критики к собственному поведению и его неадекватность. Некоторые люди сохраняют ориентировку в пространстве и могут разговаривать со знакомыми людьми. При нарушениях сознания возможно появление краткосрочных галлюцинаций, ощущение появления собственного двойника, извращенное восприятие частей тела и др. При прогрессировании психического нарушения больной может проявлять агрессию по отношению к окружающим и самому себе.

Бредовый тип

На первое место в клинической картине выходит бред преследования. Контакт с пациентом отсутствует, однако, внешне его действия выглядят целенаправленными и упорядоченными. В связи с содержанием бреда, он может совершать асоциальные поступки, пытаясь защитить себя от окружающих. Для бредового типа расстройства характерно сохранение памяти о периоде помрачения сознания.

Галлюцинаторное нарушение

Связано с появлением иллюзий и галлюцинаций. Последние имеют слуховой или зрительный характер, а также сопровождаются негативным содержанием. В период галлюцинаций контакт с пациентом полностью невозможен. Он не обращает внимание на речь, может бессмысленно говорить отдельные слова и издавать звуки. В связи с нарушениями восприятия больные агрессивны, они способны совершать тяжелые преступления, нападая на детей, других пациентов и др.

Амбулаторные автоматизмы

Проявляются автоматическими действиями. Больные способны в период расстройства совершать сложные двигательные акты: покупать билеты на автобус или другой транспорт, отправиться в магазин и др. При этом, когда человек приходит в себя, он не понимает каким образом оказался в данном месте. Это связано с развитием полной амнезии. При амбулаторных автоматизмах пациент внешне задумчив, растерян и воспринимается окружающими людьми как здоровый человек. Аналогичные изменения характерны для транса, но, его длительность может достигать нескольких суток.

Истерическое сумеречное помрачение сознания

Имеет ряд клинических особенностей:

контакт с пациентом возможен, что связано с его меньшей отрешенностью от окружающего мира;
в разговоре с больным врач может выявить факторы, провоцирующие развитие психоза;
после восстановления сознания воспоминания частично сохраняются, сеансы гипноза могут полностью их восстановить.

Длительность состояния при помрачении сознания — от нескольких минут до нескольких часов. Как правило продолжительность симптоматики индивидуальна и может существенно колебаться даже у одного пациента.

Синдромы помрачения сознания

Синдромы помрачения сознания.

Синдромы помраченного сознания — это такое расстройство сознания, при котором нарушается отражение реального мира не только в его внутренних связях (абстрактное познание), но и во внешних. При этом расстраивается непосредственное отражение предметов и явлений. В этих случаях говорят о расстройстве предметного сознания, имея в виду одновременное нарушение чувственного и рационального познания. Синдромы помрачения сознания различны. Вместе с тем они имеют общие признаки (Ясперс): 1) отрешенность от реального мира, выражающаяся в неотчетливом восприятии окружающего, затруднении фиксации или полной невозможности восприятия; 2) всегда обнаруживается выраженная в той или иной мере дезориентировка в месте, времени, окружающих лицах и ситуации; 3) мышление в большей или меньшей степени бессвязное, суждение крайне ослаблено, чаще исключено; 4) запоминание происходящих событий и субъективных явлений затруднено, воспоминания о периоде помрачения сознания отрывочны или отсутствуют совсем.

К ним относятся:

— оглушение

— делирий

-аменция

— онейроид

-сумеречное помрачение сознания и др.

Оглушение

— симптом выключения сознания, сопровождающийся ослаблением восприятия внешних раздражителей. Больные не сразу реагируют на вопросы, окружающую ситуацию. Они вялые, безучастны ко всему происходящему вокруг, заторможенные. При нарастании тяжести болезни оглушение может переходить в сопор и кому. Коматозное состояние характеризуется утратой всех видов ориентировки и ответных реакций на внешние раздражители. При выходе из состояния комы больные ничего не помнят, что с ними было. Выключение сознания наблюдается при почечной, печеночной недостаточности, диабете и других заболеваниях.

Делирий

— состояние помраченного сознания сложной ориентировкой в месте, времени, окружающей обстановке, но сохранением ориентировки в собственной личности.

У больных появляются обильные обманы восприятия (галлюцинации), когда они видят несуществующие в реальности предметы, людей, слышат голоса. Будучи абсолютно уверенными в их существовании, не могут отличить реальные события от нереальных, поэтому и поведение их обусловлено бредовой трактовкой окружающего. Отмечается сильное возбуждение, может быть страх, ужас, агрессивное поведение в зависимости от галлюцинаций. Больные в связи с этим могут представлять опасность для себя и окружающих. По выходе из делирия память о пережитом сохраняется, в то время как реально происходившие события могут выпасть из памяти. Делириозное состояние характерно для тяжелых инфекций, отравлений.

Онейроидное состояние

(сон наяву)—- характеризуется наплывом ярких сценоподобных галлюцинаций, часто с необычным, фантастическим содержанием. Больные созерцают эти картины, ощущают свое присутствие в разыгрывающихся событиях (как во сне), но ведут себя пассивно, как наблюдатели, в отличие от делирия, где больные активно действуют. Ориентировка в окружающем и собственной личности нарушена. Патологические видения в памяти сохраняются, но не полностью. Подобные состояния могут наблюдаться при сердечно-сосудистой декомпенсации (при пороках сердца), инфекционных заболеваниях и тд.

Аментивное состояние—- (аменция

— глубокая степень спутанности сознания) сопровождается не только полной потерей ориентировки в окружающем, но и в собственном «Я». Окружающее воспринимается фрагментарно, бессвязно, разобщенно. Мышление также нарушено, больной не может осмыслить происходящее. Отмечаются обманы восприятия в виде галлюцинаций, что сопровождается двигательным беспокойством (обычно в пределах постели из-за тяжелого общего состояния), бессвязной речью. Возбуждение может сменяться периодами обездвиженности, беспомощности. Настроение неустойчивое: от плаксивости до немотивированной веселости. Аментивное состояние может продолжаться неделями и месяцами с небольшими светлыми промежутками. Динамика психических расстройств тесно связана с тяжестью физического состояния. Наблюдается аменция при хронических или быстро прогрессирующих заболеваниях (сепсис, раковая интоксикация), и ее наличие, как правило, свидетельствует о тяжести состояния больного.

Сумеречное помрачение сознания

— особая разновидность помрачения сознания, остро начинающаяся и внезапно прекращающаяся. Сопровождается полной потерей памяти на этот период. О содержании психопатологической продукции можно судить только по результатам поведения больного. В связи с глубоким нарушением ориентировки, возможными устрашающими галлюцинациями и бредом такой больной представляет социальную опасность. К счастью, при соматических заболеваниях это состояние встречается довольно редко и не сопровождается полной отрешенностью от окружающего, в отличие от эпилепсии (см.).

Особенностью синдромов помрачения сознания при соматических болезнях является их стертость, кратковременность, быстрый переход от одного состояния к другому и наличие смешанных состояний.

Лечение.

Должно быть направлено, прежде всего, на основное соматическое заболевание, ибо от его тяжести зависит психическое состояние. Лечение может проводиться в том стационаре, где находится больной, но при этом должно соблюдаться два условия.

Во-первых, такого больного должен обязательно посмотреть психиатр и дать свои рекомендации. Во-вторых, если больной находится в остром психозе, его помещают в отдельную палату с круглосуточным наблюдением и уходом. При отсутствии этих условий больного переводят в психосоматическое отделение. В случае, если заболевание внутренних органов не является причиной психических расстройств, а лишь спровоцировало начало психической болезни (например, шизофрении), то такого больного переводят также в отделение психосоматики (при тяжелом соматическом состоянии) или в обычный психиатрический стационар. Психотропные препараты назначает врач-психиатр в индивидуальном порядке с учетом всех показаний, противопоказаний, возможных побочных эффектов и осложнений.

Профилактика

: соматогенных расстройств должна быть направлена на предупреждение, раннее выявление и своевременное лечение соматических заболеваний.

Возможные осложнения

Негативные последствия расстройства психиатры делят на две группы: связанные с первичным заболеванием и связанные с неадекватным поведением человека. Сумеречное помрачение сознания может возникать на фоне органической патологии, в связи с чем характерными осложнениями могут являться:

При эпилепсии развиваются личностные нарушения — замкнутость, равнодушие к окружающим. Постепенно появляется апатия к работе и хобби. Это связано с органическими изменениями нервных центров в коре больших полушарий, а также с побочными эффектами длительного применения противоэпилептических средств.
При росте внутримозговых опухолей постепенно усиливается неврологический дефицит. Возможно появление нарушений чувствительности, двигательные расстройства, ухудшение зрения и пр. При быстром росте новообразования возникает риск смещения структур головного мозга с их защемлением в большом затылочном отверстие, что может завершиться летально.

Основное последствие нарушенного сознания — асоциальное поведение больного. В связи с развитием галлюцинаций или бреда преследования он представляет угрозу для окружающих и себя самого. Возможны попытки самоубийства, агрессии к близким, коллегам или к незнакомым людям. В некоторых случаях пациенты совершают жестокие убийства, ничего не помня о содеянном.

Соматогенные психозы

Соматогенные психозы (психические расстройства при соматических заболеваниях). Принято разграничивать две обширные группы: симптоматические психозы и непсихотические соматогенные расстройства. По данным разных исследований, частота симптоматических психозов варьирует от 0,5 до 1-1,2% всех соматически больных, т.е. весьма значительна, учитывая высокую распространенность внутренних болезней.

По длительности соматогенные психозы разделяют на острые, или транзиторные, подострые и затяжные. Острые экзогенные психозы длятся от нескольких часов до нескольких суток. К ним преимущественно относятся синдромы помрачения сознания: делирий, оглушение, сумеречное помрачение сознания, аменция, онейроид (редко). К подострим симптоматическим психозам, длящимся до нескольких недель, относятся депрессии, маниакально-эйфорические состояния, вербальный галлюциноз, чувственный бред, галлюцинаторно-бредовые, депрессивно-бредовые состояния. Затяжные симптоматические психозы, имеющие продолжительность до нескольких месяцев, а в единичных случаях — год и более, могут проявляться хроническим вербальным галлюцинозом, бредом с элементами систематизации, кататоноподобными расстройствами (редко), стойким корсаковским симптомокомплексом. Из острых симптоматических психозов наиболее типичен делирий в виде обильных истинных зрительных галлюцинаций, иллюзий, ложной ориентировки, преходящего галлюцинаторного бреда, психомоторного возбуждения, отражающего содержание галлюцинаторно-бредовых переживаний, и частичной амнезии.

Психичесские нарушения, возникающие в связи с патологией внутренних органов и систем, составляют специальный раздел психиатрии — соматопсихиатрию. Несмотря на разнообразие психопатологической симптоматики и клинических форм соматической патологии, их объединяет общность патогенетических механизмов и закономерностей развития.

Диагноз «соматогенного психоза» ставится при определенных условиях: необходимо наличие соматического заболевания, временной связи между соматическими и психическими нарушениями, взаимозависимости и взаимовлияния в их течении.

Симптомы и течение:

Зависят от характера и этапа развития основного заболевания, степени его тяжести, эффективности проводимого лечения, а также от индивидуальных особенностей больного, таких как наследственность, конституция, характер, пол, возраст, состояние защитных сил организма и наличия дополнительных психосоциальных вредностей.

По механизму возникновения различают 3 группы психических расстройств:

1. Психические нарушения как реакция на сам факт заболевания, госпитализации и связанный с этим отрыв от семьи, привычной обстановки. Основным проявлением такой реакции является различная степень угнетенности настроения с тем или иным оттенком.

Одни больные полны мучительных сомнений в эффективности назначенного им лечения, в благополучном исходе болезни и ее последствий. У других преобладает тревога и страх перед возможностью серьезного и длительного лечения, перед операцией и сложнениями, вероятностью получения инвалидности. Часть больных тяготится самим фактом пребывания в больнице, тоскует по дому, близким.

Мысли их заняты не столько болезнью, сколько домашними проблемами, воспоминаниями и мечтами о выписке. Внешне такие больные выглядят печальными, несколько заторможенными. При длительном, хроническом течении болезни, когда нет надежды на улучшение, может возникать безразличное отношение к себе и к исходу заболевания. Больные безучастно лежат в постели, отказываясь от еды, от лечения — «все равно один конец».

Однако, у таких, внешне эмоционально заторможенных пациентов даже при незначительном влиянии извне может возникать тревога, плаксивость, жалость к себе и желание получить поддержку со стороны окружающих.

2. Вторую, значительно большую группу составляют больные, у которых психические нарушения являются как бы составной частью клинической картины заболевания. Это больные с психосоматической патологией, где наряду с выраженными симптомами внутренних болезней (гипертония, язвенная болезнь, сахарный диабет) наблюдаются невротические и патохарактерологические реакции.

3. К третьей группе относятся больные с острыми нарушениями психической деятельности (психозами). Такие состояния развиваются либо при тяжелых острых заболеваниях с высокой температурой (крупозное воспаление легких, брюшной тиф) или выраженной интоксикацией (острая почечная недостаточность), либо при хронических заболеваниях в терминальной стадии (рак, туберкулез, заболевания почек).

В клинике внутренних болезней, несмотря на большое разнообразие психологических реакций и более выраженных психических расстройств, наиболее часто встречаются следующие:

астенические;
аффективные (нарушения настроения);
отклонения в характерологических реакциях;
бредовые состояния;
синдромы помрачения сознания;
органический психосиндром.

Лечение:
Должно быть направлено, прежде всего, на основное соматическое заболевание, ибо от его тяжести зависит психическое состояние. Лечение может проводиться в том стационаре, где находится больной, но при этом должно соблюдаться два условия. Во-первых, такого больного должен обязательно посмотреть психиатр и дать свои рекомендации.

Во-вторых, если больной находится в остром психозе, его помещают в отдельную палату с круглосуточным наблюдением и уходом. При отсутствии этих условий больного переводят в психосоматическое отделение.

В случае если заболевание внутренних органов не является причиной психических расстройств, а лишь спровоцировало начало психической болезни (например, шизофрении), то такого больного переводят также в отделение психосоматики (при тяжелом соматическом состоянии) или в обычный психиатрический стационар. Психотропные препараты назначает врач-психиатр в индивидуальном порядке с учетом всех показаний, противопоказаний, возможных побочных эффектов и осложнений.

Профилактика соматогенных расстройств должна быть направлена на предупреждение, раннее выявление и своевременное лечение соматических заболеваний.

Астения

Астения является стержневым или сквозным синдромом при многих болезнях. Она может быть как дебютом (начальным проявлением), так и завершением заболевания.

Типичными жалобами при этом являются слабость, повышенная утомляемость, трудность концентрации внимания, раздражительность, непереносимость яркого света, громких звуков. Сон становится поверхностным, тревожным. Больные с трудом засыпают и трудно просыпаются, встают неотдохнувшими. Наряду с этим появляется эмоциональная неустойчивость, обидчивость, впечатлительность.

Астенические расстройства редко наблюдаются в чистом виде, они сочетаются с тревогой, депрессией, страхами, неприятными ощущениями в теле и ипохондрической фиксацией на своей болезни. На определенном этапе астенические расстройства могут появляться при любом заболевании. Всем известно, что обыкновенные простудные заболевания, грипп сопровождаются подобными явлениями, а астенический нередко сохраняется и после выздоровления.

Эмоциональные нарушения

Эмоциональные нарушения — для соматических болезней больше характерно снижение настроения с различными оттенками: тревогой, тоскливостью, апатией. В возникновении депрессивных расстройств тесно переплетается влияние психотравмы (сама болезнь — травма), соматогении (болезни как таковой) и личностных особенностей больного.

Клиническая картина депрессии изменчива в зависимости от характера и этапа заболевания и превалирующей роли того или иного фактора. Так, при длительном течении болезни подавленное настроение может сочетаться с недовольством.

Оглушение

Оглушение — симптом выключения сознания, сопровождающийся ослаблением восприятия внешних раздражителей. Больные не сразу реагируют на вопросы, окружающую ситуацию. Они вялые, безучастны ко всему происходящему вокруг, заторможенные. При нарастании тяжести болезни оглушение может переходить в сопор и кому.

Коматозное состояние характеризуется утратой всех видов ориентировки и ответных реакций на внешние раздражители. При выходе из состояния комы больные ничего не помнят, что с ними было. Выключение сознания наблюдается при почечной, печеночной недостаточности, диабете и других заболеваниях.

Делирий

Делирий — состояние помраченного сознания с ложной ориентировкой в месте, времени, окружающей обстановке, но сохранением ориентировки в собственной личности. У больных появляются обильные обманы восприятия (галлюцинации), когда они видят несуществующие в реальности предметы, людей, слышат голоса.

Будучи абсолютно уверенными в их существовании, не могут отличить реальные события от нереальных, поэтому и поведение их обусловлено бредовой трактовкой окружающего. Отмечается сильное возбуждение, может быть страх, ужас, агрессивное поведение в зависимости от галлюцинаций. Больные в связи с этим могут представлять опасность для себя и окружающих. По выходе из делирия память о пережитом сохраняется, в то время как реально происходившие события могут выпасть из памяти. Делириозное состояние характерно для тяжелых инфекций, отравлений.

Онейроидное состояние

Онейроидное состояние (сон наяву) характеризуется наплывом ярких сценоподобных галлюцинаций, часто с необычным, фантастическим содержанием. Больные созерцают эти картины, ощущают свое присутствие в разыгрывающихся событиях (как во сне), но ведут себя пассивно, как наблюдатели, в отличие от делирия, где больные активно действуют.

Ориентировка в окружающем и собственной личности нарушена. Патологические видения в памяти сохраняются, но не полностью. Подобные состояния могут наблюдаться при сердечно-сосудистой декомпенсации (при пороках сердца), инфекционных заболеваниях и т.д.

Аментивное состояние

Аментивное состояние (аменция — глубокая степень спутанности сознания) сопровождается не только полной потерей ориентировки в окружающем, но и в собственном «Я». Окружающее воспринимается фрагментарно, бессвязно, разобщенно. Мышление также нарушено, больной не может осмыслить происходящее. Отмечаются обманы восприятия в виде галлюцинаций, что сопровождается двигательным беспокойством (обычно в пределах постели из-за тяжелого общего состояния), бессвязной речью.

Возбуждение может сменяться периодами обездвиженности, беспомощности. Настроение неустойчивое: от плаксивости до немотивированной веселости. Аментивное состояние может продолжаться неделями и месяцами с небольшими светлыми промежутками. Динамика психических расстройств тесно связана с тяжестью физического состояния. Наблюдается аменция при хронических или быстро прогрессирующих заболеваниях (сепсис, раковая интоксикация), и ее наличие, как правило, свидетельствует о тяжести состояния больного.

Сумеречное помрачение сознания

Сумеречное помрачение сознания — особая разновидность помрачения сознания, остро начинающаяся и внезапно прекращающаяся. Сопровождается полной потерей памяти на этот период. О содержании психопатологической продукции можно судить только по результатам поведения больного.

В связи с глубоким нарушением ориентировки, возможными устрашающими галлюцинациями и бредом такой больной представляет социальную опасность. К счастью, при соматических заболеваниях это состояние встречается довольно редко и не сопровождается полной отрешенностью от окружающего, в отличие от эпилепсии.

Диагностические мероприятия

В выявлении расстройства психиатры ориентируются на клиническую картину нарушений и свидетельства близких людей, коллег и других очевидцев. При сумеречном помрачении сознания больные часто совершают преступления, поэтому они подвергаются судебно-психиатрической экспертизе. Как правило, она включает в себя не только осмотр психиатром, но также ознакомление с материалами уголовного дела и др.

Для выявления непосредственной причины развития симптомов проводится комплексное обследование:

Беседа с больным и его родственниками.
Общий осмотр и неврологическое обследование. Это позволяет обнаружить заболевания головного мозга или внутренних органов, которые способны вызывать психические нарушения. Важно установить факт получения в прошлом черепно-мозговых травм, перенесенных нейроинфекций, а также опухолей в структурах ЦНС.
Электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная или магнитно-резонансная томография. Методы позволяют исследовать состояние структур центральной нервной системы и выявить отклонения в их строении. При подозрении на атеросклероз мозговых артерий проводят УЗИ с допплерографией.

Интерпретировать полученные результаты должен только специалист — врач-психиатр или невролог. Попытки самостоятельной постановки диагноза могут привести к прогрессированию основного заболевания и развитию осложнений.

Обязательно проводится дифференциальная диагностика с делирием. Важное отличие — отсутствие воспоминаний о периоде нарушенного сознания. Они могут частично сохраняться, если симптоматика возникает на фоне истерического психоза. Кроме того, факт наличия в анамнезе эпилепсии и других органических болезней ЦНС, свидетельствует в пользу сумеречного расстройства. Делирий же характеризуется появлением симптомов при отказе от алкоголя и психоактивных веществ. Больные при этом испытывают психомоторное возбуждение, галлюцинации, псевдогаллюцинации и бред преследования.

Синдромы нарушения сознания у детей и подростков

У детей, особенно младшего возраста чаще наблюдаются синдромы оглушения. Для синдрома оглушения характерно снижение активности всех психических процессов, в основе которого лежит снижение уровня бодрствования. У детей чаще встречаются легкие оглушения — обнубиляция и сомнолентность.

Ребенок в состоянии обнубиляции выглядит вялым, двигательно заторможенным, внимание привлекается не сразу и быстро истощается, замедлена реакция на внешние воздействия и обращение. Окружающее воспринимается неотчетливо, как в тумане. Осмысление вопросов затруднено, но имя и фамилию называет правильно. Настроение с оттенком апатии, снижен интерес к игрушкам, картинкам и т.п.

По выходе из состояния обнубиляции воспоминания неполные, фрагментарные.

Сомноленция — более глубокое помрачение сознания, ребенок напоминает спящего. Получить ответную реакцию можно только громким звуком. Ребенок может выполнять некоторые инструкции, после чего снова впадает в состояние сонливости. Воспоминания об этом периоде не сохраняются.

Сопор — еще более глубокое помрачение сознания, сохраняются только безусловно-рефлекторные реакции: на болевые раздражители, зрачковые, корнеальные, глоточный и др.

Коматозное состояние — полное выключение сознания со снижением безусловно-рефлекторных реакций и появлением патологических рефлексов (Бабинского, Россолимо и др.) и децеребрационной ригидности.

Среди синдромов помрачения сознания с продуктивной психопатологической симптоматикой чаще встречается делириозный синдром, возрастные варианты сумеречного помрачения сознания и редко аментивные и онейроидные состояния.

Делирий наблюдается у детей с 4-5-летнего возраста. В динамике делирия выделяют несколько стадий: предделириозную, гипнагогического делирия и стадию истинных галлюцинаций.

В предделириозной стадии ребенок двигательно беспокоен, пуглив, тревожен, капризен, слезлив. Засыпание нарушено, сон поверхностный, с пробуждениями и страшными сновидениями.

В дальнейшем появляется склонность к иллюзорному восприятию с устрашающими зрительными иллюзиями. Гипнагогические галлюцинации то устрашающие, то индифферентные, они переходят в сновидения, и дети дошкольного и младшего школьного возраста называют их снами.

Для развившегося делирия характерно появление мелких зооптических галлюцинаций. Ребенок видит насекомых, змей, червей, кошек, собак; дети пытаются их прогнать, стряхивают насекомых с кровати, с себя. Особенно яркие зрительные галлюцинации наблюдаются при отравлении беленой и препаратами, содержащими атропин.

При делирии инфекционного и травматического происхождения истинные галлюцинации обычно единичны, нарушение ориентировки не выражено, больные сохраняют воспоминания о галлюцинациях, реальные события вспоминаются неотчетливо.

Делирий у детей обычно кратковременный — от нескольких часов до 1-2 дней.

Аментивный синдром у детей младшего возраста проявляется в виде эпизодов неглубокой психической спутанности с аффектом недоумения и затруднениями контакта с окружающими. Обычно выявляются полная дезориентировка и двигательное беспокойство.

Легкие аментивные помрачения сознания С.С.Мнухин назвал астенической спутанностью. У больных удается добиться кратковременного контакта, за которым наступает психическое истощение.

Аментивное помрачение сознания встречается при тяжелых мозговых и общих инфекциях и тяжелых интоксикациях.

Онейроидный синдром наблюдается в пубертатном возрасте, он выражается отрешенностью от окружающего и погружением в мир ярких образных представлений, фантастических псевдогаллюцинаций. Больные, как правило, видят себя участниками фантастических событий.

В., 14 лет, поступил в отделение в двигательной заторможенности, не отвечал на вопросы, отказывался от еды, временами поднимался с постели, медленно ходил по отделению с отрешенным выражением, на вопросы не отвечал, иногда спонтанно говорил несколько фраз, бессвязных и непонятных окружающим. После выхода из этого состояния рассказал, что он был увезен на другую планету, где все необыкновенно красиво, окрашено в голубые тона и люди тоже голубые, ему показывали животных, дома, предлагали остаться и жениться на голубой девушке, но он отказался, и его вернули на Землю.

В детском возрасте чаще наблюдается ориентированный онейроид. В начальном периоде у детей наблюдается растерянность, тревога, страхи, ложные узнавания, возможна двойная ориентировка: больной считает, что он одновременно находится у себя дома и в больнице.

Длительность онейроида — от нескольких часов до нескольких недель.

Сумеречные состояния сознания у детей отличаются большим разнообразием. В дошкольном возрасте на фоне измененного сознания наблюдаются оральные автоматизмы: жевание, глотание, чмоканье и однообразные действия руками — перебирание пальцами, похлопывание, поглаживание и т.п.,

У детей младшего школьного возраста наблюдаются снохождения и сноговорения. При снохождении (сомнамбулизме) ребенок во время сна встает с постели, ходит по квартире, совершает привычные действия, на вопросы не отвечает, утром ничего не помнит.

Сумеречные состояния у детей возникают чаще, чем у взрослых, но они рудиментарны, кратковременны, при них преобладают двигательные автоматизмы.

Помощь в острый период

Расстройства сознания представляют опасность для больного и окружающих его людей. Это связано с неадекватностью поведения на фоне бреда преследования и галлюцинаций. В связи с этим при появлении симптомов следует принять ряд простых мер, направленных на стабилизацию состояния.

Необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. При возможности это должна быть специализированная психиатрическая бригада, способная оказать квалифицированное лечение. В период ее ожидания больного уговаривают присесть или лечь, и не оставляют его в одиночестве. Из комнаты должны быть убраны острые, колющие предметы, а также любые опасные вещества. Окна и двери закрывают. Это позволяет снизить риск асоциального поведения.

Пациенты нуждаются в госпитализации в психиатрический стационар. Специалисты бригады скорой помощи фиксируют больного и проводят медикаментозную седацию. С этой целью используют Диазепам, Реланиум, Сибазон или другие препараты со схожим эффектом. В начале вводится минимальная терапевтическая дозировка, которая позволяет подавить психомоторную активность. Если эффект не появляется в течение 10-15 минут, введение препаратов повторяют.

Аналогичный эффект имеет комбинаций нейролептиков с Димедролом или Супрастином, а также Аминазин. При использовании подобных лекарственных средств необходимо помнить об их гипотензивном эффекте. Данные средства противопоказаны людям с низким уровнем артериального давления.

В тех случаях, когда возникают симптомы сумеречного помрачения сознания при эпилепсии они могут быть проявлениями эпилептического припадка. Терапия должна включать в себя препараты, назначенные врачом для лечения основной патологии.

Терапевтические принципы

В рамках лекарственной терапии используются нейролептики. Препараты обладают седативным действием, устраняют галлюцинации, психомоторное возбуждение и другие симптомы. Психиатры часто используют Аминазин и Тизерцин, имеющие минимальное количество побочных эффектов. Если на фоне использования нейролептиков отмечается снижение уровня артериального давления, назначается Кордиамин.

Для купирования возбуждения проводится терапия по следующей схеме:

Внутримышечное введение Галоперидола, Оланзапина, Диазепама или Аминазина. Дозировки лекарственных средств подбираются индивидуально.
При выраженном психомоторном возбуждении возможно внутримышечное использование Мидазолама в дозе 5-10 мг.
Возможно применение анестетиков: Гексобарбитал или Пропофол. Препараты назначают внутримышечно или внутривенно.
После снятия возбуждения, форму препаратов меняют с инъекционной на таблетированную. Их используют до тех пор, пока симптомы полностью не будут купированы.
При затяжном течении нейролептики продолжают использовать дальше до их отмены врачом-психиатром.

Параллельно проводится терапия основного заболевания, вызвавшего сумеречное помрачение сознания:

При эпилепсии используются противоэпилептические средства на основе вальпроевой кислоты. Пациенты должны принимать их постоянно, так как отказ от медикаментов приводит к очередному рицидиву.
При негативных последствиях черепно-мозговых травм или нейроинфекций используются ноотропы (Пирацетам, Фенотропил) и антиоксиданты (Дигидрокверцетин, Токоферол), улучшающие работу нервных клеток и защищающие их от негативных воздействий. Аналогичным действием обладают лекарства, улучшающие кровоток в мозговых сосудах — Церебролизин, Актовегин и др.

В острый период расстройства пациент нуждается в госпитализации. В психиатрическом стационаре проводят купировании рецидива и устанавливают постоянное медицинское наблюдение. При развитии транса, период нарушенного сознания может сохраняться несколько часов или дней. Повторные обострения могут развиваться в течение госпитализации.

Из немедикаментозных методов ключевым в терапии сумеречного расстройства используются психотерапия, направленная на достижение стойкой ремиссии и профилактики рецидивов. Больным показана как индивидуальные, так и групповые сеансы.

Прогноз

Сумеречное расстройство сознания — симптомокомплекс, являющийся признаком других заболеваний: истерического психоза, эпилепсии, черепно-мозговых травм и др. В связи с этим, прогноз определяется первопричиной нарушения и своевременностью оказания медицинской помощи.

При органической патологии головного мозга прогноз благоприятный в тех случаях, если она диагностирована на ранних стадиях, а больному назначено комплексное лечение. Выявление эпилепсии, проявляющейся в виде автоматизмов и других психических симптомов, является показанием к назначению противоэпилептических средств. При их регулярном приеме приступы исчезают и больной возвращается к нормальной жизни.

При длительном необращении больного за медицинской помощью расстройство может привести к асоциальным поступкам. Неполная медико-психологическая экспертиза в рамках уголовного дела приводит к судебным наказаниям, вплоть до длительного ареста.