Делирий у пациентов в критическом состоянии

ДЕЛИРИЙ

Делирий — это состояние спутанности сознания, которое может возникнуть из-за болезни, хирургического вмешательства или приема некоторых препаратов. Причин у него много и сразу поставить точный диагноз бывает сложно.

Начинается он обычно внезапно и может испугать и того, кто его испытывает, и окружающих.

Делирий и деменция (слабоумие) могут выглядеть похоже. Чтобы быстро выяснить причину неадекватного поведения пациента врачу нужна помощь близких — они подскажут как и когда началось странное состояние и сколько оно длится.

Сталкиваются с этой проблемой около 0,5% людей в возрасте от 18 до 55 лет; 1,1% от 56 до 85 лет и 13% старше 85 лет. Чаще всего он встречается у пациентов с ВИЧ, злокачественными новообразованиями (угрожающими жизни опухолями) или ранее существовавшими когнитивными нарушениями (проблемами с мышлением).

Гипоактивный вид делирия, который выглядит как замешательство и апатия, легко не заметить или спутать с депрессией.

Гиперактивный проявляется дезориентацией, возбуждением и бредом. Он похож на симптомы шизофрении.

Типы делирия

Делирий может протекать в различной форме. Гиперактивный делирий наиболее узнаваем, потому что пациенты с этой формой часто падают или вмешиваются в лечебный процесс. Для гиперактивного делирия характерны: психомоторное возбуждение, ажитация, вербальная агрессия, дезориентировка, зрительные обманы восприятия и воинственность.

Однако две трети госпитализированных пациентов с делирием — гипоактивны и рассеяны. Гипоактивная форма делирия характеризуется: сонливостью и снижением концентрации внимания. Несмотря на то, что этот тип делирия часто остается нераспознанным, прогноз при нем крайне неблагоприятен.

Когнитивный статус пациента может колебаться между этими двумя подтипами делирия. Поэтому важно сохранять бдительность в отношении различных симптомов делирия и требовать 24-часовые отчеты относительно поведения пациента от штата медсестер или членов семьи.

Клинический подход

Пожилые пациенты должны быть обязательно оценены на предмет риска наличия или развития делирия; неотложные меры по смягчению или устранению провоцирующих факторов должны быть предприняты, в первую очередь, в отношении тех пациентов, которые выявляют признаки или высокую вероятность развития делирия. Нефармакологические методы — такие как модификация окружающей пациента обстановки и действия лиц. осуществляющих уход, включающие в себя методы отвлечения, перенаправления и переориентировки — рекомендованы в качестве «первых шагов» в профилактике и лечении делирия. В дальнейшем лечении будет полезно мультидисциплинарное, многокомпонентное вмешательство.12,13

СИМПТОМЫ ДЕЛИРИЯ

Симптомы делирия довольно обширны и включают в себя:

Галлюцинации;
Человек не понимает что с ним происходит;
Он не знает где находится;
Не понимает чужую речь и не может четко говорить;
Видит яркие, часто пугающие сны, истории из которых продолжаются и после пробуждения;
Ощущает возбуждение, беспокойство и
Страх, что другие пытаются причинить ему вред;
Страдает от путаницы в голове, которая усиливается по вечерам;
Чувствует сонливость, становится медлительным;
Спит днем и бодрствует ночью,
Испытывает перепады настроения от испуга и тревоги до депрессии или раздражительности,
Сталкивается с дефицитом памяти, в основном кратковременной;
Его способность к концентрации понижается;
Ощущения изменяются;
Случается недержание мочи.

АЛКОГОЛЬНЫЙ ДЕЛИРИЙ

Алкогольный делирий, он же белая горячка, он же алкогольный абстинентный синдром, он же абстиненция, он же Delirium Tremens, он же «белочка» — самый частый вид психоза, развивающегося после отмены алкоголя. Проще говоря, «белка» приходит при резком выходе из запоя, особенно если они регулярны.

Часто помимо спутанности сознания у таких пациентов развивается и тремор — трясутся руки и не только. У большинства тех, кто резко отказался от алкоголя, абстиненция не проявляется или есть ее небольшие симптомы, которые участия доктора не требуют. Врачебная помощь нужна примерно 25%, причем если их не лечить, то только у 10% появятся более серьезные симптомы, например, судороги.

При отсутствии врачебной помощи от 5% до 15% больных с такими симптомами умирает.

У абстиненции есть несколько стадий.

Сначала происходит острая интоксикация (отравление), потом абстинентный синдром, за ним абстинентный припадок, и завершает это все алкогольный делирий — белая горячка.

Абстинентный синдром может проявиться уже через 6 часов с момента последнего приема алкоголя и длиться 12–24 часа. Симптомы абстинентного синдрома: возбуждение, тревога, тремор, тошнота, перепады настроения, потливость, бессонница и галлюцинации (зрительные, слуховые или тактильные). Причем при последних пациент осознает, что это именно галлюцинации.

Абстинентные припадки случаются с частотой от 2% до 5%, вместе с «белочкой» они приходят примерно через 48 часов после последней выпитой дозы алкоголя. Проявляются в виде тонико-клонических приступов, которые начинаются со спазма. При этом руки не двигаются, ноги обычно вытянуты, а глаза смотрят вверх. Часто прикусывается язык и происходит непроизвольное мочеиспускание. Потом тело подергивается, а в конце приступа мышцы расслабляются.

Пик «белочки» наступает через 48–72 часа после приема последней алкогольной порции. Но и через 7–10 дней после «завязки» животное тоже приходит. Тут уже могут начаться: делирий, потоотделение, лихорадка, изменение частоты пульса, глубокий сон, бред, дезориентация, страх или волнение, чувствительность к свету, звуку и прикосновениям.

В этом состоянии, конечно, нужна госпитализация.

Инфекционный делирий

Прочитайте:

I. Делирий
II. Делирий
Алкогольные психозы (делирий, галлюциноз, параноид, Корсаковский психоз). Клиника и лечение.
АЛКОГОЛЬНЫЙ ДЕЛИРИЙ (белая горячка)
Алкогольный делирий, этиология, клиническая картина, дифференциальная диагностика.
Болезнь Эпштейн-Барр. Инфекционный мононуклеоз у детей. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, течение, лечение
Герпетическая инфекция. Классификация. Инфекционный мононуклеоз. Клиника, диагностика, лечение.
ГЛАВА 138. ИНФЕКЦИИ ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСОМ ЭПСТАЙНА —БАРРА, ВКЛЮЧАЯ ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
ГЛАВА 188. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
ГЛАВА 23. СПУТАННОСТЬ СОЗНАНИЯ, ДЕЛИРИЙ, АМНЕЗИЯ И ДЕМЕНЦИЯ

Явления инфекционного делирия чаще всего развиваются при вполне выраженных явлениях болезни, иногда к концу ее.

Хотя с внешней стороны проявления его очень разнообразны благодаря тому, что на первый план выдвигается одна какая-нибудь сторона, например возбуждение или бред,—все же можно уловить значительное сходство большинства случаев, и можно говорить о внутреннем единстве. Наибольшая пестрота наблюдается в степени интенсивности затемнения сознания. Глубокое помрачение его с полной утратой воспоминания в периоде выздоровления наблюдается лишь в немногих случаях. Но если даже не касаться их, все же придется считаться с очень большим разнообразием. В общем затемнение сознания бывает более глубоко к концу болезни, но значительные колебания обычны в течение короткого времени. Иногда настойчивыми вопросами больного можно как бы разбудить и заставить ответить более или менее сознательно, если речь идет о сравнительно простых вещах, а затем сознание опять запутывается. Так обыкновенно больные в состоянии назвать свое имя, лета и занятие. Сознание окружающего страдает гораздо в большей степени: редко больные бывают в состоянии правильно ответить, что они в больнице, гораздо чаще им кажется, что они находятся на том свете, среди нечистой силы, на пароходе, опущены в какой-то мешок, сидят под арестом и т. п. Ясного сознания болезни конечно ожидать невозможно, но из того, что больные сами говорят в ответ на вопрос или по собственному почину, можно видеть, что у многих из них существует смутное ощущение своей болезненности, например больные говорят: «в голове туман и кружение», «запуталась я», «смерть моя приходит» и т. п.

Восприятие больных характеризуется резко выраженной наклонностью к иллюзорности. Даже простые объекты воспринимаются очень часто с большими ошибками (например плессиметр многими больными принимается за нож или иной какой-то страшный инструмент, карандаш и перкуссионный молоток—за револьвер); часто предметы узнаются правильно, но представляются очень искаженными, например глаза косыми, ноги кривыми; иногда все предметы кажутся то слишком маленькими то чрезмерно большими. Аналогичное явление наблюдается и по отношению к слуховому материалу; так например слово кашель воспринимается как каша, спи—спирт и т. д. Наверное можно сказать, что причиной такой иллюзорности нужно считать до известной степени ослабление деятельности высших органов чувств; в частности при сыпном тифе значительное ослабление слуха принадлежит к обычным явлениям даже там, где бред ничтожен или даже отсутствует совершенно. Можно думать о некоторой неотчетливости и зрительных восприятий, что отчасти по крайней мере может объясняться чисто физическими явлениями, например гиперемией глазных яблок. Но главная причина несомненно заключается в неспособности сосредоточивать внимание, в расстройстве ассоциативной деятельности, вообще психических актов. Это в особенности выступает там, где больному предлагается более сложная работа, например прочесть какой-либо отрывок. Правильно воспринимая отдельные буквы, он почти никогда не дочитывает слова до конца, искажает его так, что во всем, что он читает, не получается никакого смысла.

Наиболее характерны для инфекционного бреда галлюцинации и связанные с ними бредовые идеи. На первом плане нужно поставить обманы со стороны зрения. Больные видят, что кругом все горит, идет светопреставление, война, кавалерия идет в атаку, на больного валится стена, видятся какие-то красные столбы, виселицы, какой-то храм с высшим существом на престоле, приглашающим к себе больного. Иногда у больных без алкоголизма в анамнезе надавливание на глазные яблоки вызывает галлюцинации и в те моменты, когда их вообще не было. Меньшую роль играют слуховые галлюцинации, слышатся голоса родных, крики, выстрелы. Как отмечается всеми наблюдениями, для бреда при инфекционных болезнях характерно то, что галлюцинации не единичны и не разрознены, а носят характер сцен. При этом сам больной в этих сценах обычно является непосредственным участником, а не зрителем, как то бывает при других состояниях; больному кажется, что он присутствует на венчании своей родственницы, участвует в атаке, снимает мерку с воображаемых заказчиц, играет в особенную игру, в которой ставкой является его жизнь.

То, что может быть названо бредом, в сущности является передачей галлюцинаторных состояний без попыток какого-нибудь критического отношения к тому, что больной переживает. В соответствии с галлюцинациями больным обычно кажется, что они совершают какие-то путешествия, едут на пароходе, по железной дороге, летят на аэроплане, перелезают через какую-то канаву. По мнению Бонгеффера, такая особенность бреда при инфекционных болезнях объясняется изменениями со стороны лабиринта и полукружных каналов. По нашим наблюдениям эти путешествия очень часто, особенно при сыпном тифе, принимают характер катастроф: больным кажется, что они становятся жертвой крушения на железной дороге, землетрясения, падают в какую-то пропасть, причем иногда настойчиво просят держать их, чтобы не дать куда-то провалиться; одной больной сыпным тифом казалось, что ее перевернули вверх ногами; другим кажется, что они летают и падают, едут на «трясучем автомобиле», летят по воздуху на автомобиле с крыльями и сами имеют крылья.

Довольно часто выступает профессиональный бред, и притом не только в случаях с алкоголизмом; например красноармеец из железнодорожной охраны видит корзины и отдает распоряжение сдать их в багаж; сапожник говорит о гвоздях, которые ему нужны для приготовления обуви, врачи делают операции, ставят диагноз, психиатр с сыпнотифозным бредом определяет у лечащего врача прогрессивный паралич.

На основании своих наблюдений мы считали бы возможным говорить о большой роли в образовании бредовых идей болезненных и вообще неприятных ощущений в различных органах, как о чем-то более или менее типичном для инфекционного бреда (в особенности при сыпном тифе). Необычайно часто приходится наблюдать такого рода бредовые переживания: в голове у больной тикают часы, прострелен бок в бою (осложнение плевритом), больному ампутируют ноги или их кусают кошки (невритические боли), разрезают пополам пилой (больная, завернутая в влажные простыни, была привязана полотенцем к кровати); больного четвертуют, разрезают на части, опускают в мешок, наполненный насекомыми, которые его кусают; один больной видел, как все его тело разрубили на куски и стали варить в котлах. Хотя в создании бреда, особенно в первые дни, принимают участие воспоминания прошлого и творческая фантазия, но все же главным образом иллюзорное восприятие действительности и галлюцинаторные образы дают материал для бредовых концепций. В тяжелых случаях, особенно к концу болезни, всегда можно выделить участие тех или других болезненных ощущений. Второе, на что мы впервые обратили внимание,—это бред удвоения своей личности или бред двойником. Чаще всего бывает так: больному кажется, что вместе с ним на кровати лежит кто-то другой, этот кто-то каким-то образом с ним связан; это его брат или вообще близкий родственник; иногда этот другой представляется каким-то придатком на теле больного, он-то и является больным, испытывает боли, различные неприятные ощущения и заставляет этим мучиться и самого больного. Иногда больному кажется, что отдельные части его тела как-то удвоились, например, у него «болят две головы», у него два рта; кроме его собственных рук и ног у него появились еще какие-то другие. Нужно думать, что при болезненном состоянии органы тела представляются чем-то чужим, посторонним, самому больному не принадлежащим. Интересные указания делают сами больные в периоде выздоровления. По возвращении сознания им некоторое время кажется, что их руки и ноги, вообще тело им не принадлежит.

Интенсивные боли в разных местах тела, свойственные вообще инфекционным болезням, здесь имеют своей причиной кроме того и часто наблюдающиеся невриты. Ввиду этого легко понять, почему бред именно такого характера столь част при сыпном тифе.

Иногда аллегоризация болевых и иных ощущений аналогичным путем приводит к бреду одержимости. Одна больная была убеждена, что ее кусают и царапают кошки, одна из которых забралась к ней в живот, возится там и мяукает; при этом больная сама мяукала, утверждая в то же время, что делает это не она сама, а проникшая в нее кошка. Другая больная, страдавшая гингивитом, в течение нескольких дней высказывала бред, что в рот к ней забрался нечистый: она его не видала, но чувствовала в виде какого-то маленького мохнатого существа, она старалась постоянно стиснуть его зубами, но каким-то образом он увертывался, и больная кусала себе только язык и слизистую оболочку щек.

Бредовые идеи во всех случаях очень нестойки, что и неудивительно, если принять во внимание характер их образования. Большей частью содержание их неприятно, тягостно для больных. Но бывают случаи, преимущественно из числа более легких по течению, когда переживания больных носят характер особенно продуктивного творчества; больным кажется, что они делают какие-то открытия, играют большую роль в мировых событиях; при этом самочувствие, за известный период болезни по крайней мере, может быть необычайно хорошим, даже восторженным.

Поведение больных в значительной степени обусловлено переживаемыми ими бредовыми мыслями и галлюцинаторными образами; они боязливо осматриваются по сторонам, к чему-то прислушиваются, обороняются от воображаемых врагов, сопротивляются при физическом исследовании, при выполнении вливаний и впрыскиваний. Очень часто можно видеть, что они переживают определенную сцену: например красноармеец в бреду продолжает бой с воображаемым неприятелем, замахивается рукой, точно шашкой, кричит «пли». Все, что происходит в палате, больные склонны относить к себе; речь окружающих принимают за вопросы, обращенные к ним, и пытаются отвечать. Как любопытную подробность можно отметить, что очень часто больные стараются сбрасывать с себя одежду и особенно отдирать колодийные повязки, остающиеся после соляных вливаний. В них больные несомненно, как говорили сами, склонны были видеть олицетворение того неприятного придатка, о котором они так часто в своем бреду упоминали. Несколько раз приходилось слышать: «Отнимите от меня это», и когда эти наклейки удалялись, на некоторое время больные успокаивались, думая, что сделано именно то, что нужно. Нередко констатируются явления, с внешней стороны очень напоминающие кататонические, именно стереотипное повторение одного и того же слова или фразы, ритмическое размахивание руками, иногда застывание в одной и той же позе; иногда можно убедиться в том, что это движение соответствовало галлюцинаторным образам; например больному кажется, что он летит по воздуху и машет крыльями. Течение болезни в этих случаях не представляло чего-либо особенного, и после болезни, равно как и до нее, не оказывалось данных, делающих возможным предполагать шизофрению; некоторая особенность таких случаев—более глубокое затемнение сознания. С практической стороны важно помнить о довольно часто наблюдающемся стремлении уходить и убегать под влиянием галлюцинаций и бреда; иногда отмечается стремление выскочить из окна, наклонность наносить себе повреждения; при стремлении удержать больных иногда развивается картина очень большого возбуждения. Что касается течения, то описанные явления продолжаются обычно до падения температуры, а нередко могут быть отмечены и после нее. В некоторых случаях в периоде выздоровления сохраняются и упорно держатся бредовые идеи, когда все другие болезненные явления уже исчезли. Такой «резидуальный бред» не представляет чего-либо специфического для постинфекционных состояний. Вообще он отмечается там, где окончательному исчезновению болезненных явлений, возникших в остром периоде болезни, препятствует или не вполне прояснившееся сознание или психическая слабость. Соответственно этому такой бред приходится встречать обычно после делириозных состояний, в частности после алкогольных расстройств, у эпилептиков в послеприпадочных состояниях, иногда после приступов маниакально-депрессивного психоза. Бред этого рода наблюдался и в связи с инфекционными заболеваниями. Понятно, почему резидуальный бред нередко наблюдается после сыпного тифа. Причина прежде всего в яркости галлюцинаторных переживаний при этой болезни, делающей сравнительно легким смешение их с действительностью. По-видимому необходимое для развития резидуального бреда условие—состояние, хотя бы временное, известной психической слабости—здесь налицо в большей степени, чем после какой-либо иной инфекции. Наконец при сыпном тифе также больше, чем в других случаях, и «резидуальных» симптомов в соматической и нервной сфере—долго продолжающиеся слабость, разбитость, боли, неприятные ощущения во всем теле, равно как ощущение, что тело как-то изменилось и даже кажется чужим. Обилие различных ощущений, оставшихся от острого периода, характеризующегося галлюцинаторными переживаниями, способствует тому, что содержание некоторых из них застревает и на период после прояснения сознания в связи с тем, что ослабленная психика не может сразу справиться с обилием новых переживаний и дать им критическую оценку. Такому именно происхождению известной части по крайней мере резидуальных бредовых идей, именно смешению грез с действительностью, соответствует и их содержание, для которого очень подходит принцип Wьnscherfьllung (выполнение желания). Второй тип резидуального бреда по содержанию—это идеи преследования, воровства. Появление их психологически понятно из вышеприведенных соображений. Особый тип, по нашему мнению наиболее характерный для сыпного тифа, это—гипохондрические бредовые идеи, связанные с болезненными и вообще измененными ощущениями. Примером может служить следующий случай:

Врач, хирург, 60 лет, в состоянии сыпнотифозного делирия вместе с другими явлениями переживал особое ощущение, что голова его сделана из стекла; это ощущение было настолько реально, что больной все время держал голову так, точно боялся ее разбить, и запрещал дотрагиваться до нее, крича, что она стеклянная. После падения температуры и исчезновения вместе с прояснением сознания собственно галлюцинаторных явлений у него недели две оставалось еще это ощущение и страх разбить голову. Всякое резкое движение других поблизости от него вызывало у больного сильнейший страх и соответствующие защитные движения. Постепенно это явление исчезло, причем был такой переходный период, когда он сознавал, что страх его нелеп, но освободиться от него все-таки не мог.

В некоторых особенно тяжких случаях затемнение сознания продолжается более долгое время; большей частью такие больные погибают без каких-либо осложнений, при явлениях адинамии, обусловленной именно тяжестью инфекции. Смерть наступает иногда и раньше, еще при высокой температуре, но тоже при глубоком затемнении сознания, обычно вместе с явлениями большого двигательного беспокойства, иногда принимающего характер беспорядочного метания, актации; это те случаи, которые дают авторам повод говорить о так называемом остром бреде. Судорожные подергивания конечностей, тоническое напряжение в них свидетельствуют о раздражении мозговых оболочек; иногда можно констатировать и бульбарные симптомы, чаще всего дизартрии и расстройство фонации. Смертность в случаях, протекающих с резко выраженным бредом, более чем вдвое выше средней смертности вообще, в частности очень неблагоприятным признаком должно считаться глубокое затемнение сознания, особенно если оно остается и после падения температуры.

Каждой инфекции свойственны до известной степени свои особенности в течении делирия. Чаще всего он развивается после сыпного тифа, несколько реже—после брюшного, и в подобных случаях течение отличается особой тяжестью. При этих инфекциях, реже при других, в начале болезни наблюдаются иногда особые состояния возбуждения, близкие к маниакальному, но не имеющие никакого отношения к циркулярному психозу, а представляющие своеобразное течение того же делирия. Иногда психическое возбуждение этого рода является первым заметным для окружающих симптомом заболевания. В одном случае больная, заболевшая сыпным тифом, пришла в резко выраженное маниакальное состояние в самом начале болезни и убежала из дому, была задержана на улице и помещена в психиатрическую больницу, где только и была выяснена истинная причина этого возбуждения. Сыпному и брюшному тифу свойственно давать и особенно тяжелые картины постинфекционной слабости. Возвратный тиф, давая бурные картины бреда, обычно не оставляет каких-либо стойких изменений в психической сфере. В течении скарлатины, оспы и малярии могут быть особые состояния возбуждения, напоминающие то, что наблюдается у эпилептиков. При малярии, как установлено А. А. Перельманом, помимо такого возбуждения и галлюцинаторных состояний нередко наблюдается аментивный симптомокомплекс. При грипе картина инфекционного делирия не представляет частого явления, но очень резко бывают выражены постинфекционные состояния слабости. Клейст отметил, что им особенно свойственны депрессивные моменты. Бурную картину может представить делирий при суставном ревматизме и роже. Дифтерия характеризуется частыми поражениями периферических нэрвов и грубыми очаговыми поражениями мозга, тогда как собственно инфекционный бред наблюдается редко.

Нужно иметь в виду, что картина инфекционного делирия, как такового, может осложниться симптомами, зависящими от присоединяющихся воспалительных явлений энцефалита или менингита, абсцесса мозга, развивающегося иногда в связи с нагноением уха, равно как от уремии.

Лечение. Соответственно предположению об отравлении широко применяются с несомненной пользой соляные вливания и соляные клизмы, обильное питье. Большое субъективное облегчение и объективное улучшение в смысле прояснения сознания дают прохладные обертывания всего тела на 1/4—1/2 часа, обливание головы и вообще местное применение холода на голову, у более крепких больных полезны общие ванны с прохладными обливаниями. Лекарственное лечение рационально только в смысле поддержки деятельности сердца; между прочим полезно применение адреналина вместе с вливанием. Для успокоения возбуждения бромиды и снотворные бесполезны и скорее вредны; намеки на улучшение можно видеть от эрготина; при тоскливом возбуждении полезно впрыскивание морфия. Всякие меры стеснения должны быть сведены до возможного минимума, о чем, принимая во внимание психологию таких больных, нужно помнить больше, чем где бы то ни было. Влажные обертывания полезны только при непродолжительном применении, пока они действуют охлаждающим образом. Нужно протестовать самым решительным образом против часто практикуемого в общих больницах связывания таких больных, применения особых постелей с решотками и всех аналогичных мер насилия. К тому же они не вызываются необходимостью, так как возбуждение у больных этого рода бывает очень непродолжительно и легко может быть предупреждено или ослаблено вышеупомянутыми мерами. За всеми больными с бредом должен быть постоянный надзор.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1051 | Нарушение авторских прав
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 52 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 100 | 101 | 102 |

ПРИЧИНЫ ДЕЛИРИЯ

Среди госпитализированных пациентов делирий встречается регулярно — примерно у 15–20%. Причем чаще всего — у пожилых, с проблемами памяти, деменцией, после проведенных операций, травм головного мозга и у людей с плохими слухом и зрением.

Самые частые причины делирия:

Абстинентный синдром: отказ от алкоголя или наркотиков. Та самая «белочка»;
Высокая температура;
Инсульты: ишемический, геморрагический, ишемическая атака;
Проблемы с печенью или почками;
Серьезное оперативное вмешательство (крупная операция);
Эпилепсия;
Травма: черепно-мозговая травма и внутричерепная гематома (кровоизлияние в мозг);
Опухоль: первичная или метастатическая опухоль головного мозга;
Воспаление или инфекция: воспаление сосудов центральной нервной системы, менингит, энцефалит, менингоэнцефалит.
Мигрень, которая влияет на сознание.
Нарушения в эндокринной системе: синдром Кушингадлительное воздействие на организм гормонов коры надпочечников, недостаточность надпочечников или гипофиза, заболевания щитовидной железы;
Сенсорная депривация (лишение органов чувств);
Длительное пребывание в отделении интенсивной терапии;
Проблемы с кровью: синдром гипервязкости, тромбоцитопения, полицитемия, лейкемический криз бластных клеток;
Лекарственные средства: антихолинергические, антигистаминные, противорвотные, гипотензивныепонижающие давление, бензодиазепиныпсихоактивные вещества с седативным, уменьшающим тревожность, расслабляющим мышцы и противосудорожным эффектами, кортикостероидыгормональные препараты, например, кортизол, гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон, агонисты дофаминаприменяются при болезни Паркинсона или чтобы подавить выработку грудного молока: например, каберголин, бромокриптин, прамипексол, ропинирол, миорелаксантыуспокаивающие средства, которые принимают чтобы расслабить мышцы: например, мидокалм, сирдалуд, баклосан, калмирекс, спазмолитикиснимающие спазм: например, спазган, спазмалгон, максиган, дигоксин, снотворные, опиоиды, седативные средства, антидепрессанты;
Инфекция: сепсис, общая инфекция, мочевыводящих путей, пневмония, лихорадка;
Травмы: ожоги, переохлаждение, тепловой удар, электротравма;
Лишение сна;
Задержка мочи;
Психические расстройства;
Нарушения обмена веществ, неправильное количество жидкости и электролитов в организме: гипернатриемия (слишком много натрия), гипонатриемия (серьезная нехватка натрия), гипокальциемия (недостаток кальция), гиперкальциемия (избыток кальция), обезвоживание, гипертермия (перегрев), гипогликемия (нехватка сахара в крови), гиперосмолярность (избыток глюкозы и натрия), гипоксия (нехватка кислорода);
Проблемы с сердечно-сосудистой системой: сердечная аритмия и недостаточность, шок, гипоперфузия (недостаточное кровоснабжение организма), анемия;
Дефицит витаминов В12 и тиамина.

Причины и патогенез

Делирии, точно также как и другие формы продуктивного нарушения сознания (онейроид и аменция), не выступает как самостоятельная нозологическая единица. Подобный диагноз является синдромальным. Он является частью общемозгового синдрома, который говорит об общем страдании и неблагополучии ЦНС. В качестве причин формирования делириозного безумия могут выступать как неотложные неврологические заболевания, так и тяжелая соматическая патология.

Наиболее часто делирием осложняются:

тяжелые болезни внутренних органов;
острая хирургическая патология;
инфекционные заболевания;
послеоперационный период;
черепно-мозговые травмы;
церебральные новообразования;
сосудистая патология головного мозга (особенно субарахноидальные кровоизлияния);
интоксикации;
неконтролируемый прием некоторых лекарственных средств (например, холинолитиков).

В основе патогенеза делириозных расстройств лежат диффузные дисметаболические процессы головного мозга в результате длительных и чрезмерно сильных внешних и/или внутренних воздействий. Запущенный механизм нейротрансмиттерного и нейромедиаторного дисбаланса, а также нарушенный метаболизм кислорода способны привести к грубой нейральной нестабильности, клинически проявляющиеся как гипопродуктивными, так и гиперпродуктивными изменениями уровня сознания.

Классификация

Делирии представляют собой неоднородную группу заболеваний. В связи с этим выделяют отдельные виды подобных расстройств.

В зависимости от качественного изменения сознания острый делирий может быть гипопродуктивный (проявляется угнетениями сознания) и гиперпродуктивным (с явлениями психомоторного возбуждения, аффективными нарушениями, галлюцинациями).

Делириозное состояние наблюдается в основном у больных пожилого возраста и может быть рассмотрено как проявление сенильного психоза. Однако они могут встречаться и среди лиц других возрастных групп. В связи с этим разграничивают делириозные нарушения детей, подростков, старческий делирий.

Причины формирования делирия ложатся в основу этиологической классификации. Согласно ей выделяют:

токсический делирий, включающий лекарственный, алкогольный, наркотический, инфекционно-токсический подвиды. Классическими примерами данной патологии являются холинолитический делирий, являющийся следствием передозировки холинолитиками и белая горячка, формирующаяся при длительном злоупотреблении спиртосодержащих продуктов;
органический делирий, представляющий собой результат неврологического, или психического заболевания (нейроинфекций, черепно-мозговой травмы, шизофрении, инсульта, опухоли мозга);
соматогенный делирий формируется при декомпенсации соматических болезней (например, инфекций, сахарного диабета, почечной недостаточности);
травматический делирий, развивающийся в результате травматического поражения опорно-двигательного аппарата;
послеоперационный делирий, проявляющийся после проведения хирургического вмешательства;
истерический делирий, наблюдающийся в составе истерического невроза и имеющий функциональный обратимый характер.

Формы делириозного психоза могут быть тесно связаны между собой и порой их достаточно трудно разграничить. В этом случае имеет место смешанный генез психических нарушений. Например, инфекционный делирий (в частности делирий при пневмонии) можно рассмотреть как вариант токсического и соматогенного варианта. А помрачения сознания в результате травматических повреждений – как частное проявление постоперационного подвида.

Клиника

Диагностика делириозного помрачения сознания основана на анализе клинических проявлений патологии.

Критериями подтверждения делириозных расстройств являются:

острое начало психических нарушений;
изменчивость психических расстройств во времени, а также по структуре;
расстройства внимания и памяти (вплоть до амнезии);
нарушения мышления;
расстройства восприятия с возможным появлением зрительных, слуховых, тактильных, обонятельных и вкусовых галлюцинаций;
изменение уровня сознания.

Типично, когда делирий характеризуется всем перечисленным. Однако в клинике могут присутствовать только отдельные симптомы в различных вариациях. В некоторых случаях развернутой клинике предшествуют транзиторные эпизоды помрачения сознания. Такие состояния определяются как предделирий.

Помочь в диагностике могут дополнительные признаки делириозных состояний. К ним относятся психомоторные расстройства, нарушения цикла «сон-бодрствование», расстройства эмоциональной регуляции.

Расстройство сознания в составе делириозных нарушений определяется как снижение осознанного восприятия окружающей обстановки и неспособность фокусировать, поддерживать или переключать внимание. Дополнительно присутствует дезориентация во времени и пространстве и нарушения речевых функций. Развитие изменений сознания носит острый характер. Время формирования развернутой клиники обычно исчисляется часами, реже несколькими сутками. Симптомы делирия имеют тенденцию к флюктуированию, т.е. способны меняться по степени выраженности на протяжении дня. Кроме того, для подтверждения делирия необходимы лабораторные или клинические доказательства наличия неврологического или соматического заболевания, интоксикаций или других состояний, способных привести к имеющимся нарушениям психических функций. С другой стороны, должна быть исключена связь между имеющейся клиникой и наличием деменции.

В зависимости от особенностей преобладающей симптоматики выделяют:

профессиональный делирий. Клиника включает в себя нарушения ориентировки в реальном окружающем пространстве. Пациент считает, что находится на своем рабочем месте, выполняет имитацию профессиональных двигательных актов. Как правило, расстройство сопровождается моторным возбуждением;
онейроид. У больного преобладают симптомы сложного галлициноза, проявляющегося в форме фантастических и мистико-религиозных образов и сцен. При этом теряется ориентировка в собственной личности;
мусситирующий делирий, для которого характерно психомоторное возбуждение в пределах постели. Больные отряхиваются, скидывают с себя несуществующие предметы, обираются. Речевая функция сводится к невнятному бессмысленному бреду. В плане прогноза является неблагоприятной формой расстройства сознания.

Учитывая, что специфическая лабораторно-инструментальная диагностика делирия отсутствует, постановка диагноза часто основывается исключительно на анамнестических данных, предоставляемых родственниками пациента или собранная на основании данных медицинской документации (амбулаторной карты или истории болезни). Трудности подтверждения психических расстройств определяются также тем, что на стадиях предделириозных состояний поведение больного может грубо не страдать. Кроме того, делириозные расстройства могут маскироваться интеллектуальным снижением, некоторыми формами амнезий и длительно оставаться нераспознанными.

ДИАГНОСТИКА ДЕЛИРИЯ

Врач начинает с осмотра и истории болезни. Желательно на прием приходить с близким человеком, который знает как протекало ваше заболевание.

Что еще может сделать врач:

измерить уровень магния и калия в крови,
сделать электроэнцефалограмму (ЭЭГ) чтобы проверить активность мозга,
МРТ чтобы выяснить, есть ли судороги или травма головы,
Взять анализы крови и мочи.

Делирий у близкого. Что делать?

Когда у человека неожиданно появляется спутанность сознания, нужно сразу обращаться за медицинской помощью. Часто пациент слишком сбит с толку, чтобы рассказать врачам о своем состоянии, тогда информация о болезни сообщается врачу членами семьи или близкими. Если проявления болезни острые, например, при агрессии к окружающим или самому себе — срочно вызывайте «скорую», самостоятельно точно не справитесь.

Делирий инфекционный (лихорадочный)

>>> Перейти на мобильную версию сайта >>>

Уход за больными при нервных и психических заболеваниях. Основные патологические состояния

Какова общая характеристика инфекционного делирия?

Это острое состояние с психомоторным возбуждением, возникает обычно на высоте острых инфекционных заболеваний (тифы, детские инфекции, пневмонии).

Каковы ранние признаки инфекционного делирия?

Инфекционный делирий не всегда наступает внезапно. Возможно заметить его ранние признаки. Обращает на себя внимание изменение поведения больного: он становится тревожным, суетливым, мечется в постели, постоянно меняя положение тела, то пытается вставать, то по несколько раз обращается к окружающим с одними и теми же просьбами, стонет, плачет, совершает множество ненужных движений, отказывается от пищи. Нередко больные обнаруживают в этот период повышенную чувствительность к шуму, яркому свету. К вечеру все эти явления усиливаются. Многие больные к этому времени начинают дремать или молча лежат с широко открытыми глазами, пристально разглядывая стены, потолок, к чему-то прислушиваются, «загружены» своими переживаниями, крайне неохотно отвечают на вопросы.

Что характерно для развернутой стадии делирия?

В развернутой стадии делирия возникает возбуждение, более выраженное ночью: больной вскакивает с постели, иногда выпрыгивает в окно или выбегает раздетым на улицу, вырывается из рук удерживающих его людей. На лице выражение страха, тревоги, глаза широко раскрыты, блестят. Больной выкрикивает отдельные слова, фразы, с кем-то как бы разговаривает, отвечает на вопросы. При обращении к нему ответ удается получить не сразу. Будучи не ориентирован во времени и месте, больной правильно отвечает на вопросы о собственном состоянии, рассказывает, что он видит разнообразные картины, окружен зверями или сверхъестественными чудовищами, которые нападают на него, душат, терзают.

Как осуществляется неотложная доврачебная помощь больному?

За больным с тяжелым инфекционным заболеванием необходимо устанавливать тщательное наблюдение, своевременное выявление признаков начинающегося делирия позволяет принять превентивные меры. Все это входит в задачу медицинской сестры. В развернутой стадии делирия одновременно с физическим удержанием больного необходима настойчивая успокаивающая больного психотерапия.

Какое медикаментозное лечение назначается больному?

Терапевтические мероприятия при развернутом инфекционном делирий включают неспецифические успокаивающие средства, дезинтоксикацию и нейролептическую седативную терапию. Для дезинтоксикации внутривенно вводят глюкозу, подкожно — большие количества изотонического раствора хлорида натрия в сочетании с витаминами С и В1 обильное питье.

При делирий на фоне тяжелого соматического страдания применяют дезинтоксикационные вещества, средства, направленные на поддержание сердечнососудистой деятельности, и седативные препараты. Психомоторное возбуждение устраняют внутримышечным введением по назначению врача аминазина или тизерцина в дозе 25—50 мг с учетом противопоказаний.